临床药理学 第21章抗心绞痛药

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1、第21章抗心绞痛药主要内容心绞痛的病理生理机制心绞痛及其分型硝酸酯类β肾上腺素受体阻断药钙通道阻滞药概述心绞痛的病理生理机制1.心肌需氧>冠脉供氧，致心肌暂时性缺血缺氧；2.冠脉痉挛；3.动脉斑块破裂；4.血小板聚集、血栓形成。心绞痛及其分型稳定型心绞痛(stableanginapectoris)不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris)变异型心绞痛(prinzmetal’svariantanginapectoris)世界卫生组织分型（一）劳累性心绞痛1.稳定型心绞痛2.初发型心绞痛3.恶化型心绞痛（二）自发性心绞痛1.卧位型心绞痛2.变异型心绞

2、痛3.急性冠状动脉功能不全4.梗死后心绞痛（三）混合性心绞痛O2消耗O2供应心肌的供氧及耗氧心绞痛决定心肌供氧及耗氧的因素供氧：动、静脉氧分压差冠状动脉血流量耗氧：心室壁肌张力心率心肌收缩力影响心肌供氧和耗氧的主要因素及药物的作用影响因素药物作用供氧氧的摄取率冠脉血流量扩张冠脉，增加供血耗氧心室壁张力扩张外周血管，↓心脏负荷心率抑制心脏，减慢心率心肌收缩力减弱心肌收缩力抗心绞痛药的基本作用1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉挛，促进侧支循环形成。2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，↓室壁张力；↓心率；↓心收缩力。3.抗血小板，抗血栓形成。第一节硝酸酯类硝酸甘

3、油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）硝酸酯类（nitrateesters）体内过程口服生物利用度低于10%~20%，故常用舌下给药。硝酸甘油和硝酸异山梨酯含服后数分钟即可达有效浓度。硝酸甘油疗效持续20~30min，t1/2为2~4min。硝酸甘油在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶还原成水溶性较高的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡糖醛酸结合由肾脏排出。药物给药方法一次用量起效时间持续时间(mg)（分）（小时）硝酸甘油舌下0.3~0.

4、61~220~30分口服2.5308气雾吸入0.4～0.82～510~30分贴片10～2030～60>24硝酸异山梨酯舌下5~1015~302~4口服1015~302~4单硝酸异山梨酯口服2045~608～10硝酸酯类药代动力学特点比较药理作用硝酸酯类的基本作用是松弛平滑肌。硝酸酯类是一氧化氮（NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。NO的受体是可溶性鸟苷酸环化酶活性中心的Fe2+，二者结合后可激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内第二信使cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶（cGMPdependentproteinkinase），减少细

5、胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，细胞内Ca2+减少使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。药理作用1．降低心肌耗氧量。2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左心室顺应性。4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。临床应用可迅速缓解心绞痛，适用于各种类型心绞痛的治疗。既可用于缓解急性发作，又可在发作前用药预防发作。对稳定型心绞痛为首选药。可用于心衰和急性呼吸衰竭及肺动脉高压的治疗。不良反应及注意事项1．急性不良反应由其血管舒张作用所引起，如暂时性面颊部皮肤潮红、搏动性头痛、眼内压升高等。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。2．耐受性。药

6、物相互作用硝酸酯类使抗高血压药的降血压作用显著增强；阿司匹林引起硝酸甘油血药浓度升高；硝酸甘油可减弱肝素的抗凝血作用。由于硝酸酯类耐受性的产生与体内巯基的消耗有关，而乙酰半胱氨酸为巯基供体，可减少硝酸酯类的耐受性而提高疗效。第二节β肾上腺素受体阻断药β肾上腺素受体阻断药可使心绞痛患者心绞痛发作次数减少、改善缺血性心电图、增加患者运动耐量、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围。现已作为一线防治心绞痛的药物。抗心绞痛作用1．降低心肌耗氧量。2．改善心肌缺血区供血。临床应用主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少程度减轻，缩短心肌缺血持

7、续时间，提高运动耐量，改善生活质量，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。药物相互作用西咪替丁提高普萘洛尔、美托洛尔的生物利用度，维拉帕米增强普萘洛尔等β受体阻断药的负性肌力作用和对房室结的抑制作用，吲哚美辛和阿司匹林减弱β受体阻断药的降压作用。第三节钙通道阻滞药钙通道阻滞药通过阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流而产生抗心绞痛作用。抗心绞痛作用及机制1．降低心肌耗氧量（1）抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧。（2）松弛血管平滑肌，外周阻力降低，血压下降，减轻心脏负荷，从而使心肌耗氧减少。（3）拮抗交感神经活性。抗心绞痛作用及机制2．舒张冠状血管。3．保护缺血心肌