抗心绞痛药-药理学课件

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1、抗心绞痛药目的要求掌握硝酸酯类、β受体阻断药及钙离子通道阻断药的抗心绞痛作用、作用机制及用途。是缺血性心脏病的常见症状。是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血导致缺氧所引起的临床综合征。心绞痛分类1、劳累性心绞痛1）心肌需氧量增加（劳累、情绪激动）2）休息或舌下含硝酸甘油3）分稳定型、初发型和恶化型(不稳定型)心绞痛。分类2、自发性心绞痛1）无明显诱因2）疼痛时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。3）分卧位型、变异型、中间综合征和梗死后心绞痛3、混合性心绞痛由劳累性和自发性心绞痛混合出现。现认为该型最为

2、常见。分类一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧的因素一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧的因素一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧的因素增加供氧？减少耗氧？冠脉供氧心肌耗氧降低心肌耗氧量改善缺血心肌供血心肌耗氧心室壁张力心率心缩力心肌供氧冠脉血流冠脉灌注压侧支循环舒张时间心肌耗氧量的决定因素心室内压心室容积壁厚度影响心肌耗氧的主要因素心率心肌收缩力心室壁张力（左室收缩压、心室容积）心率×收缩压×左心室射血时间抗心绞痛药硝酸酯类ß受体阻断药钙通道阻滞药二、常用抗心绞痛的药物硝酸甘油特点：起效快、疗效确切、经济方便，至今仍是防

3、治心绞痛最常用药。(一)硝酸酯类关于硝酸甘油机制认识的几次反复1857年发现心绞痛病人吸入亚硝酸异酯后能缓解心绞痛的发生-----认为其机制与降压减轻心脏前后负荷有关。此后动物实验证明硝酸甘油有扩张冠脉的作用-----舒张冠脉增加其流量。1959年动物及人发现硝酸甘油仅有短暂的增加冠脉血流作用，但不能对冠心病己硬化冠脉增加血流-----对舒张冠脉学说提出质疑。1972年发现用起搏方法诱导的心绞痛的冠心病人心导管内给硝酸甘油仅部份病人冠脉有短暂的冠脉流量增加，但不能缓解心绞痛，而IV硝酸甘油随血压的降低冠脉

4、流量下降，但心绞痛却缓解-----硝酸甘油的作用仍在体循环。近年来又重新肯定了冠脉痉挛学说在心绞痛发病学中的地位，认为动脉粥样硬化可伴有痉挛。72年的研究冠脉内给硝酸甘油的量较大，可使冠脉阻力血管扩张，流向缺血区血流减少。他们因发现有关一氧化氮在心血管系统中具有独特信号分子作用而于1998年获得诺贝尔医学奖。硝酸甘油与NO伊格纳罗1998年诺贝尔医学生理学奖费里德·穆拉德佛契哥特体内过程1、首过效应明显。2、含服后1～2分钟起效，持续20～30min。3、经皮肤吸收，用软膏或贴膜剂，可持续较长的有效浓度。

5、4、肝脏代谢，肾脏排泄。药理作用：扩张血管1、降低心肌耗氧量(1)扩张静脉，降低前负荷(2)舒张动脉，降低后负荷2.改善缺血区心肌供血(1)增加心内膜下供血：药理作用(2)选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血流量(3)刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加缺血区血流灌注。药理作用输送血管阻力血管动脉心肌局部缺血时用硝酸甘油后非缺血区缺血区不良反应及耐受性1.血管扩张所引起的不良反应：2.大剂量引起高铁血红蛋白血症：3.可致体位性低血压及晕厥4.颅内压高及青光眼者忌用。5.连续应用2-3周可出现耐受性

6、，停药1-2周后可消失。1.迅速缓解各类心绞痛的发作。2.缩小急性心梗梗死范围。血压过低者禁用，因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，反而加重缺血。3.治疗心衰临床应用硝酸甘油的耐受性与基因突变上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海复旦大学生命科学学院完成的一项研究显示，部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，而不是以前认为的对硝酸甘油产生耐受性。*我国有超过25％的人因此含服硝酸甘油无效。*提示临床医生，在使用硝酸甘油的过程中，需要考虑病人的遗传因素。（二）ß受体阻断药－－－普萘洛尔1.减少心肌耗氧量：心率

7、减慢，减少心肌耗氧。2.改善心肌缺血性供血（1）因降低心肌耗氧量致非缺血区血管阻力增加，血液流向扩张的缺血区。（2）心率减慢，舒张期延长，增加缺血心内膜血流。（3）增加缺血区侧支循环。3.减少心肌游离脂肪酸含量，改善缺血区糖代谢，减少耗氧。4.促进氧合血红蛋白释放氧而增加组织供氧。应用1、对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。2.对伴有心律失常及高血压者尤为适用。3.变异型心绞痛不宜应用4.缩小心梗的梗死区（不宜常用）。两药合用优点：（1）协同降低耗氧量：ß阻断药对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快；硝酸

8、酯类可缩小ß受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长。（2）副作用减少：ß受体阻断后α受体占优势所致的冠脉痉挛。**ß阻断药和硝酸酯类合用两药合用缺点：两类药都可降压。如血压下降过多，对心绞痛不利。一般宜口服给药，逐渐增加剂量，逐渐减量，如突然停用可导致心绞痛加剧或/和诱发心肌梗死。宜选用作用时间相近的药物，如普萘洛尔+硝酸异山梨酯**ß阻断药和硝酸酯类合用（三）钙通道阻滞剂硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米：对窦房结