药理学课件第十六章 抗心绞痛药

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1、第十六章抗心绞痛药心绞痛冠状A供血不足引起的暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是动脉粥样硬化。心绞痛类型：1.稳定型心绞痛（劳累或情绪激动）2.不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作）3.变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）心绞痛发作的病生机制：心肌血氧供需失衡耗氧供氧决定心肌供O2与需O2的因素供O2需O2冠脉血流量（阻力、冠状A灌注压）心肌收缩力心舒张期时间心室壁张力（心室腔内压力、心室容积）侧枝循环每分钟射血时间（心率×每搏射血时间）抗心绞痛药的作用机制：↑心肌供O2，↓心肌耗O2（1） 舒张冠状A（2） 解除冠A状痉挛（3）↓心前、后负荷→↓心室

2、舒张末期压力→心内膜下血流↑（4）↓心率→↑冠状A血流灌注时间（5）抑制或消除血栓的生成常用药物：1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油2.β受体阻断药：如普萘洛尔等3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等第一节硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】1.口服时首关消除显著,生物利用度仅为8％;舌下含服极易吸收，生物利用度可达80％，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。2.在肝脏代谢后自尿排出。【药理作用】1.扩张外周血管，减少心

3、肌耗氧量舒张V→回心血量↓（前负荷↓）→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张大A→射血阻力↓(后负荷↓)→心室腔内压力↓→耗氧量↓硝酸甘油对冠脉血流分布的影响2.增加缺血区供血①选择性扩张心外膜较大输送血管②开放侧支循环3.增加心内膜层的血液供应冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心绞痛。硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多

4、地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。CGMP↑松弛血管机制：硝酸甘油()↓NO↓+鸟苷酸环化酶↓+抑血小板Ca2+内流↓Ca2+外流↑激活蛋白激酶血管平滑肌胞内Ca2+↓血管舒张SH_NO2_【临床应用】1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：速效、高效、方便、经济一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。3.CHF，可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，用于充血性心力衰竭的联合治疗。局部全身面、颈皮肤潮红B

5、P↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑（？）【不良反应】1.血管舒张所致不良反应2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症3.耐药性：持续给药2~3w即可产生耐药性，短时停药即可恢复,短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓对策①从小剂量开始；②采用间歇疗法：间歇期10~12h/天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）③避免大量、无间歇地使用缓释剂；④联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药；⑤补充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰半胱氨酸等舌下含服取坐位，既能预防也应急。

6、剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似第二节β肾上腺素受体拮抗药药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔等【药理作用】1.降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓；收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗氧↓2.改善缺血区血供:心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向

7、内膜缺血区。3.促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。［用途］抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛优点！变异型心绞痛禁用）心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类　↑　↓↓↑普萘洛尔　↓　↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓【注意事项】注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第三节钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】1.降低心肌耗氧量：减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张外周血管

8、，降低心脏前后负荷。2.增加缺血区血流量：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。3.对缺血心肌的保护作用：降低胞内Ca2+超负荷【临床应用】1．抗心绞痛：