药理学课件 第二十章 抗心绞痛药

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1、第十八章抗心绞痛药概述心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。冠心病常见症状。1一般分三种类型：（1）劳力型稳定型：多在体力劳动时发病，如劳累、体育锻炼或情绪激动时发病。不稳定型：有初发型、恶化型等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。（2）自发型：冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。（3）混合型2心脏冠脉解剖特征1.冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。2.冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉

2、存在侧支循环，但建立起来较慢。3.冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。34正常心绞痛心舒时间灌注压冠脉阻力心肌收缩力室壁张力（P∏R2）A-V氧差冠脉血流量心率侧支循环心肌供氧心肌耗氧心绞痛发生机制心肌供氧与耗氧失衡5心绞痛的治疗原则扩张冠状动脉、增加冠脉供血、供氧降低心肌耗氧6抗心绞痛药1.定义：恢复心肌氧供、需平衡的药物。2.机理：⑴舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低后负荷，以降低心射血阻抗，降低室壁张力。或减

3、慢心率，抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。7冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓解心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。8药物分类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）等。受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。钙拮抗药维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平（心痛定）等。9硝酸甘油一、体内过程口服：首过消除明显，F8%舌下：无首过消除，F80%起效快（1～2min）、持续短（20～30min）经皮：2％软膏贴膜剂肝代谢

4、肾排泄10二、药理作用和机制1.对血管的作用：能舒张全身静脉和动脉，但静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。2.对心脏作用：无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。113.抗心绞痛机制：⑴舒张容量血管，降低心脏前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。⑵选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。⑶使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管

5、及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注量。12B阻力血管缺血区非缺血区B非缺血区缺血区心肌局部缺血时主动脉A输送血管给硝酸甘油后A侧枝血管13硝酸甘油扩张血管的机制硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内巯基（-SH）结合，形成NO产生作用。14三、临床应用1.防治各型心绞痛：舌下含服，预防、中止发作。2.急性心肌梗死：小剂量静脉注射。血压不宜过低。3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压15四、不良反应1.血管舒张作用：面红，头痛，眼压升高2

6、.大剂量：体位性低血压、心悸、晕厥等3.剂量过大：反射性兴奋交感N（心悸，加重心绞痛）高铁血红蛋白症（用亚甲篮又名美篮治疗）4.耐受性：可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。避免大剂量、无间歇给药16口诀舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。17硝酸异山梨酯（消心痛）特点1.作用弱2.起效慢15～30min3.维持时间长２～４h4.个体差异大5.口服预防心绞痛和心梗后心衰的长期治疗18受体阻断药非选择性β受体

7、阻断药：普萘洛尔选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔特点：1.通过阻断受体，抑制心脏活动（收缩力和心率↓），明显降低心肌耗氧量。注意：亦可引起心室舒张末期压力增加，增加心肌耗氧量。192.通过减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加而增加缺血区和心内膜下的血液灌注量。3.能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。4.还能增加侧支循环，改善缺血区的血液供应。20临床应用主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。不宜用于变异型心绞痛禁

8、用:血脂异常者注意事项：从小量开始逐渐减量21硝酸甘油＋普萘洛尔1.能减少各自剂量，减小不良反应。2.能提高抗心绞痛的疗效，两药都有增加心肌供氧，降低心肌耗氧作用，从而可减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。3.能相互抵消各