肺癌辅助治疗

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1、NSCLC术后辅助治疗策略与优化目前非小细胞肺癌（NSCLC）临床指南版本包括：美国胸科医师协会（ACCP）2013版指南，中国抗癌协会肺癌专业委员会2010年中国肺癌临床指南，加拿大安大略省癌症医疗局（CCO）&美国临床肿瘤学会（ASCO）2007版指南，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2013版指南，美国国立综合癌症网络（NCCN）2014版指南和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2011版指南等6部指南。术后辅助治疗的主要目的为消灭手术治疗后残余肿瘤细胞及血液中的微转移病灶，降低术后的复发与转移，提高患者的

2、无病生存与总生存。研究表明，肺癌术后进行辅助治疗能够提高5年生存率5.4%。2004年发表在NEnglJMed上的IALT研究是NSCLC术后辅助治疗规模最大的随机对照试验，共入组1867例I期-III期术后患者，随机分为顺铂为基础的联合方案或进行观察。结果显示：辅助治疗与观察组5年生存率分别为44.5和40.4%，5年无病生存率分别为39.4%和34.3%（NEnglJMed,2004,350(4):351-360）。2006年发表于柳叶刀的ANITA研究共入组840例IB,II或IIIA期术后患者，中位随访76

3、个月后，化疗组较观察组生存延长22个月（LancetOncol,2006,7(9):719-727）。与晚期NSCLC治疗策略不断变化不同，术后辅助治疗近10年来一直未有突破性进展。1．术后辅助化疗适应症①手术切缘阴性，IB期具有高危因素：肿瘤分化差、脉管受侵，楔形切除、肿瘤大于100px、脏层胸膜受侵，淋巴结取样不完全（Nx）。II期和部分能够手术的IIIA期，对于IIIA期N2患者可以考虑化疗后序贯放疗。②IB-IIIA期手术切缘阳性建议再次手术+化疗，或同步放化疗。对于IB期患者是否应该进行辅助化疗现在仍存争

4、议。不同的指南对ⅠB期NSCLC术后辅助治疗的推荐不同，包括高危因素界定，推荐使用药物等，推荐（建议考虑）和不建议各有3个。不过，即使是推荐给予辅助化疗的3部指南，也都在指南中说明证据不足。具体见表。在推荐辅助化疗的指南中，NCCN指南多年来一直都把ⅠB期但有高危因素者辅助化疗予以2B级推荐，但2014年则升级为2A级推荐，即基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。鉴于NCCN指南在中国应用的广泛性，一项针对中国的医师调查显示超过60%国内医师建议对ⅠB期患者给予术后辅助化疗。在NCCN所列出高危因素中，只一个因

5、素（即T＞4cm）得到大样本前瞻性随机对照临床试验CALGB9633（2008,JClinOncol）的亚组分析支持（但该亚组并非随机）。共入组344例IB期术后患者，随机分为紫杉醇联合卡铂化疗组和观察组。结果显示，全体辅助化疗组与观察组生存无显著性差异（P=0.12）；亚组分析表明辅助化疗对直径≥4cm者有生存获益（P=0.043）。随后2011年美国临床肿瘤学会（ASCO）公布了该试验的更新结果。总体上研究组与观察组生存仍没有差异，对于≥4cm的肿瘤，总生存（OS）的风险比（HR）=0.77（P=0.079），

6、辅助化疗提高了10%的8年生存率（53%对43%，P=0.059），化疗组与观察组OS分别为8.9年、6.6年。＜4cm的肿瘤接受辅助化疗与否没有生存差异（HR=0.89，P=0.31）。JBR.10是一项北美Ⅲ期随机试验，共482例ⅠB（T2N0）或Ⅱ（T1～2N1）期病例入组。中位随访9.3年数据显示在ⅠB期病例中辅助化疗与观察组OS无显著性差异（HR=1.03，P=0.87）,化疗组中位OS期为9.8年，观察组中位OS期为11年。肿瘤≥4cm患者接受化疗具有生存获益的倾向（HR=0.66，P=0.13）:化疗

7、组的5年生存率达79%，而观察组为59%（该试验为IB期高危人群化疗提供了证据）。肿瘤＜4cm则没有生存获益（HR=1.73，P=0.06）。而2008年的LACE荟萃分析显示Ia期不获益，Ib期获益不明显，II期和III期获益明显（JClinOncol,2008,26(21):3573-3581）。需更多前瞻性针对该部分病例的临床试验来回答。2．手术中淋巴结清扫数目对于可切除肿瘤患者，淋巴结转移是重要预后因素之一。淋巴结清扫与患者生存改善的相关性已在多个肿瘤中得以证明，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议在

8、胃癌和结直肠癌中应分别至少检查15或12个淋巴结。然而，在非小细胞肺癌（NSCLC）中手术期间淋巴结检获总数对分期和总生存的影响仍有争议。对于应检测的淋巴结最少数量以明确分期或发现高危患者，目前没有推荐。2014年ESMO一项对691例患者（2009～2011）的研究表明淋巴结数量与5年总生存（OS）期呈正相关性，同时表明至少检获14个淋巴结患者的无进展生存