休克和感染性休克治疗指南

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1、休克和感染性休克治疗指南休克的概念休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭,组织氧和营养底物供应降到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物的积聚,是一种急性循环衰竭、生命脏器的低灌注和伴随的代谢障碍状态。低血容量休克的常见病因常见病因出血胃肠道出血创伤夹层动脉瘤破裂肾脏丢失利尿渗透性利尿糖尿病常见病因胃肠道丢失呕吐腹泻胃肠减压外科瘘口渗液液体向血管外重新分布烧伤创伤手术后分布性休克常见病因常见病因感染性休克全身炎症反应综合征性休克重症胰腺炎早期烧伤早期创伤早期神经源性休克神经节阻断脊髓休克颅内高压常见病因过敏性休克内分泌性休克

2、肾上腺皮质功能不全药物性休克镇静药阿片类药物其他动静脉短路（血液透析）休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循环血量心排出量前负荷后负荷氧输送组织缺氧低血容量休克明显降低降低明显降低增加降低明显心源性休克明显降低降低正常或↑明显↑降低明显分布性休克明显降低明显↑正常或↓降低明显↑明显梗阻性休克明显降低降低正常或↓正常或↑降低明显休克的诊断临床上诊断休克至少包括：导致休克的原因；一定程度的血压下降（SBP＜90mmHg或基础值下降40mmHg）；组织灌注不良及组织缺氧的表现；器官功能的改变；组织灌注不足的征象急性意识障碍（意识混乱或意识不清）外周灌注不足（

3、湿冷、末梢发绀、毛细血管再灌注减少、脉细速）尿量减少（＜0.5ml/kg/h或＜30ml/h）代谢性酸中毒血乳酸浓度升高心动过速休克监测：有效的监测有助于诊断休克类型、休克程度诊断，也有助于指导治疗和评价疗效。1有创监测:直接A测压。CVPSwan–Ganz肺A导管2血乳酸，血气分析3氧供(DO2)或氧耗（VO2）4DIC实验室5PHi6其他。休克的分类病因分类：失血性、创伤性、烧伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性、内分泌性休克。病因不同，但组织有效灌流量减少是不同类型休克的共同表现。按血流动力学变化分类低血容量性休克：Hypovolemic失血、失液

4、、烧伤、毒素、炎性渗出等。心源性休克：Cardiogenic急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。血流分布性休克：Distributive感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等。阻塞性休克：Extracardiacobstructive腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。“混合性休克”:如低血容量休克合并分布性休克(感染或药物中毒)、心源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合,也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。感染性休克感染性休克（Septicsh

5、ock）：是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，死亡率高达40%--85%以上。【病因】：各种病源微生物免疫功能低下者：高龄，营养状况差，使用激素及化疗、创伤及术后合并其他并发症等情况时易发生。是分布性休克的一种。【病理生理】：复杂1炎症反应（SIRS）2毛细血管渗漏综合征（CapillaryLeekSyndrome）各种细胞因子;DIC.3细胞代谢异常：组织细胞不能利用氧，出现病理性氧耗依赖于氧供→SvO2↑，代酸，糖酵解↓，氧摄取下降。【血流动学特点】：高排低阻：CO↑ＣI↑S

6、VR↓PAWP↓EF↓低排高阻：CO↓SVR↑PAWP↑代酸低排低阻：CO↓SVR↓（心功不全，微A平滑肌失张力）后期，对升压胺类无反应，大量A-V分流,→MOF,死亡高。感染性休克的临床表现参数相应改变参数相应改变血压↓皮肤温暖→湿冷脉压从＞30mmHg至＜30mmHg皮肤颜色潮红→苍白心率↑CO/CI↑→↓呼吸频率↑SvO2↑→↓毛细血管充盈试验从＜2秒至时间延长PAP↓→↑尿量↑→↓PAWP↓→↑体温↑→↓体血管阻力↓→↑【诊断】：1脓毒症（sepsis）2严重脓毒症（severesepsis）3感染性休克（septicshock）组织灌注不足的表现

7、：乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍背景脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征。当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因。目前，脓毒症在美国病例数为750000例/年，28天死亡率为28－50％，造成210000例/年死亡，平均治疗费用为$20000/例。预计未来50年内，美国人口增加约50％，但脓毒症病例数则增加1倍以上。脓毒症已经给人类健康和社会发展造成严重的威胁和*AngusDC.CritCareMed.2001(InPress).>750,000casesofseveresepsis/year

8、intheUS*将来200,000400,000600,00080