严重感染和感染性休克治疗指南概要

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1、2004严重感染和感染性休克治疗指南概要北京中医药大学东直门医院急诊科刘清泉指南制定的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。全球每年1000人中有3人死于本病严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本病。死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达30~70%。脓毒症的概念1991年芝加哥标准感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中

2、存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：sepsis：infection+SIRS。severesepsis：infection+SIRS+一个脏器功能障碍。septicshock：MODS：脓毒症的概念2001年华盛顿会议1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念维持1991年的描述。2、sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。4、提出了

3、一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。6、制定了分阶段系统。2001华盛顿诊断标准（一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b：1发热（中心体温>38.3℃或<36.0℃）2心率>90次/分或>不同年龄正常心率的2个标准差3气促>30次/分4意识状态改变5明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时6高糖血症（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史（二）炎症参数：1白细胞增多症（计数>12000/μL）或白细胞减少症（计数<4000/μ

4、L）；虽计数正常，但不成熟白细胞>10%2C反应蛋白（CRP）>正常2个标准差3前降钙素（PCT）>正常2个标准差（三）器官功能障碍参数1低氧血症（PaO2/FiO2<300）2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板减少症（血小板计数<100000/μL）4腹胀（无肠鸣音）5高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）（四）血流动力学参数1低血压b（收缩压<90mmHg；平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg,或按年龄下降>2标准

5、差）2混合静脉血氧饱和度>70%b3心排出指数>3.5L/min/m2c,d（五）组织灌注参数1高乳酸血症（>3mmol/L）2毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑注：a：由微生物引发的病理学过程b：儿童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不视为脓毒症。c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染，并有发热或低温（肛温>38.5℃或<35℃）、心动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（boundingpulses）。巴塞罗那宣言2002年10月欧洲危

6、重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（survivingsepsiscampaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septickshock。5年内降低25%的死亡率。巴塞罗那宣言挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性；2、对脓毒症的概念和定义不接受；3、目前没有确切的实验室诊断标志物；4、缺乏该领域的专业培训。2004年治疗指南制定代表SCCM（美国危重病学会）ESICM（欧洲

7、危重学会）ISC（国际感染学会）ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会）AACCN（美国危重病护理学会）ACCP（美国胸科医师学会）ACEP（美国急诊医学学会）ATS（美国胸腔学会）ERS（欧洲胸腔学会）SIS（欧洲感染学会）欧洲微生物与感染学会（Mar,2004,CritCareMed）危重病、呼吸、感染、急诊、护理、外科的专家共同制定，体现了指南的权威性和普遍性。Delphi分级系统标准推荐级别标准A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有一项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有一项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级Ⅴ级研究结果支持研究课题分级标准Ⅰ大样

8、本、随机研究、结果清晰、假阳性或假阴性错误低Ⅱ小样本、随机研究、结果不确定、假阳性或假阴性错误