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《《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座3 严重感染和感染性休克抗感染治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、中国危重病急救医学2004年9月第16卷第9期 ChinCritCareMed,September2004,Vol.16,No19·515··标准与指南·《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)严重感染和感染性休克的抗感染治疗邱海波 郭风梅 郑瑞强(编译)【关键词】 感染,严重; 休克,感染性; 治疗; 指南; 抗感染中图分类号:R63;R541.64 文献标识码:A 文章编号:10030603(2004)09051503 在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克
2、的根本性病因治疗措施。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐性意见,以指导严重感染和感染性休克的抗感染治疗。1 病源学诊断1.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别:D级)。及时正确的培养是获得病源学证据的前提。怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本,导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导
3、管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。Mermel观察了不同采血量对明确菌血症患者血培养阳性率的影响,结果显示,采血量为217ml时血培养的阳性率为69%,而同组患者采血量增加到817ml时,血培养的阳性率显著增加到92%(P<01001)。因此,增加采血量有助于提高血培养的阳性率,临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对血培养阳性率的影响。112 为确定感染源和病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。确定感染灶是取样和进
4、一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段,寻找可疑的感染灶。当然,不少诊断手段并不能在床边完成,即使在组织有序、人员齐全的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查,仍然是必要的。2 抗生素治疗2.1诊断严重感染后1h内,应立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一
5、旦确定为严重感染或感染性休克,在留取标本后,应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响,结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%,而早期未用抗生素者病死率高达60%。可见,对于严重感染和感染性休克患者,争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值。2.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。经验性抗生素的选择是否合
6、适,也是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。首先,经验性抗生素选择要有充分的依据,抗生素的选择即要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基 作者单位:210009 南京,东南大学附属中大医院危重病医学科,东南大学急诊与危重病医学研究所作者简介:邱海波(1966),男(汉族),河南省新野人,医学博士,教授,主任医师,主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究,目前担任中国危重病医学会常委,中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员,中华急诊医学会中青年委员,江苏省急诊医学会副主任委员,获国家科技进步二等奖1项(参加),中华医
7、学科技二等奖1项,詹天佑科技青年奖1项,发表论文60余篇(Email:haiboq2000@yahoo.com.cn)。·516·中国危重病急救医学2004年9月第16卷第9期 ChinCritCareMed,September2004,Vol.16,No19础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位,同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。因此,早期的经验性治疗实际上是推理性的治疗。其次,早期经验性治疗应选择广谱抗生素,以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重感染致病菌
8、,对预后影响很大。最近一项有关经验性抗生素应用的前瞻性研究观察了大学教学医院ICU中406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者,结果显示,早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后均有明显影响,若抗生素能够完全覆盖致病菌,全身性感染、严重感染和感染性休克病死率
