糖尿病与甲状腺疾病关系的研究进展

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1、肢端肥大症的治疗虽然引起肢端肥大症的垂体肿瘤绝大多数为良性，但生长激素（GH）和胰岛素样生长因子I（IGF-I）水平的升高可导致范围广泛的心血管、呼吸、内分泌和代谢病变；其严重程度可从肢端过度生长或软组织肿胀等轻微体征到糖尿病及心脏衰竭；除肢端肥大症的临床表现外，还可因肿瘤增大而出现视野缺损和头疼等症状。最近一项综合分析显示，在16篇已发表论文的肢端肥大症患者中，标化死亡率（SMR）的加权平均值为1.72（95%CI，1.62~1.83）（MQ）。另一项整合回归分析证实，在近期的一些研究中患者的存活率有所提高，这可能是因为采用了现代

2、治疗技术（包括经蝶窦手术）和更严格的治愈标准，但他们的全因死亡率仍较普通人群高32%。治疗后血清GH水平<2.5ng/ml的患者（大多数用标准RLA及随机血清标准本测定），其死亡率接近近期望值，SMR为1.1（95%CI，0.9~1.4）；而最终GH水平>2.5ng/ml的患者，SMR为1.9（95%CI，1.5~2.4）。同样，在治疗后最后一次随访时，血清IGF-I水平正常（根据按不同年龄和性别制定的标准）的患者，SMR为1.1（95%CI，0.9~1.4）；而IGF-I水平增高的患者，SMR为2.5（95%CI，1.6~4.0）

3、。肢端肥大症的治疗目的是减缓或控制肿瘤生长，抑制GH的过量分泌并使IGF-I水平恢复正常。治疗方法有手术、药物和放射治疗，均各有利弊，而选择恰当的方法可使肢端肥大症患者的死亡率显著降低，但常规的分次放疗有可能使死亡率升高（LQ）。神经外科手术的作用手术完全切除GH分泌瘤可控制肢端肥大症患者的激素水平及改善软组织病变。蝶鞍内微腺瘤、无海绵窦或骨浸润的非侵袭性大腺瘤及有肿瘤压迫性时，可选择经蝶窦手术治疗。成功切除蝶鞍内微腺瘤可使75%~95%患者的生化指标和IGF-水平恢复正常。非侵袭性大腺瘤手术切除的成功率较低，但仍可达到40%~68

4、%。肿瘤大小对手术效果的确切影响尚不清楚，但早期指南提出肿瘤直径≥2cm时，手术成功率显著下降，开颅手术极少用于肢端肥大症患者。术前治疗：已有许多研究评估了术前使用生长抑制素受体配基（SRL）对手术结果和术后并发症的影响。有作者认为术前使用SRL有助于术后GH和IGF-I水平恢复正常并可缩短住院时间，但也有作者认为SRL术前治疗没有帮助。关于术前用药，肯定没有禁忌症，但也没有充分证据来推荐这一治疗方法。无法用手术控制的肿瘤：虽然经蝶窦手术是绝大多数微腺瘤和部分大腺瘤患者的最佳治疗选择，但有40%~60%的大腺瘤单独使用手术不可能得到

5、控制（如肿瘤浸润邻近颈动脉的海绵窦，或有蛛网膜下腔浸润）。近期研究指出手术切除部分肿瘤，特别是切除75%以上，以后再用SRL治疗，能使更多患者的GH得到控制，IGF-I恢复正常。药物治疗目前用于治疗肢端肥大症的药物有3种：多巴胺激动剂（DA）、SRL和GH受体拮抗剂（GHRA）。正在服药的女性患者在妊娠后通常应停药，因为缺乏足够的资料可证实这些药物的安全性。SRL：主要通过与生长抑素受体亚型2和5结合使腺瘤的GH分泌减少，适用于下列情况：（1）手术治愈的可能性较小时，用于一线治疗，例如无中枢压迫症状的蝶鞍外大腺瘤；（2）手术后生化指

6、标无明显改善；（3）术前用于改善严重伴发病，使患者能较快接受手术（疗效未得到证实）；（4）在开始放疗至达到最大放疗期间，使病情得到控制或部分控制，这一过程常需时数年。SRL能有效控制GH/IGF-I高分泌并使肿瘤缩小。长期研究提示接受SRL治疗后，约70%的患者GH水平低于2.5ng/ml且IGF-I水平正常，最大疗效可在治疗10年后出现。但这些患者常已接受过针对GH反应性的筛选；在未经选择的病例中，SRL可使44%患者的GH水平降至2.5ng/ml以下，34%患者的IGF-I水平恢复正常；约75%患者的肿瘤体积缩小20%以上（平均

7、缩小50%）。这些多肽类似物安全性良好。常见不良反应为腹胀和腹部绞痛，治疗开始后数月内可缓解。胆囊多发性小结石和胆囊淤泥常见，但很少引起胆囊炎。有少数患者使用SRL后发生胰腺炎，但在其他一些研究中，这些药物对胰腺炎却有一定疗效。在设计严密的临床试验中，目前有供应的两种SRL长效制剂【奥曲肽LAR和兰瑞肽Autogel（或美国的Somatulinedepot）】对肢端肥大症患者的症状控制和生化指标改善有相等疗效。如患者能耐受所用药物，应保持同一剂量治疗3个月，以正确评价治疗是否充分，剂量是否需要调整。GHRA：目前仅有一种GHRA（P

8、egvisomant）可用于治疗肢端肥大症，其适应症为：（1）尽管其他药物已用至最大剂量，而IGF-I水平仍持续增高者；（2）在其他患者中，可用该药单独治疗或与SRL联合治疗。但尚需积累更多资料才能制定确切的指导原则。Pegvisom