肺炎、心衰(徐)

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1、肺炎pneumonia授课人:徐金诚肺炎：不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症。【分类】(一)病理分类支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎(二)病因分类病毒（RSV)、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫，其它非感染因素。(三)病情分类：轻症、重症(四)病程分类：急性、慢性、迁延性＜1月＞3月1～3月支气管肺炎bronchopneumonia为小儿最常见的肺炎（小叶性肺炎）<2岁儿童多见，易感因素【病因】1、病原体：细菌、病毒、支原体(衣原体)、真菌、寄生虫2、感染途径：呼吸道、血行【病理】1.肺组织充血、水肿，炎性浸润为主2.肺泡内

2、充满炎症渗出物并向周围蔓延，点片状炎症灶。3.支气管因粘膜炎症水肿致管腔狭窄→肺气肿、肺不张病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性肺炎以肺实质受累为主。毒血症肺炎病原体下呼吸道阻塞通气障碍换气障碍低O2血症、PaO2SaO2↓CO2潴留PaCO2↑呼吸系统：呼吸衰竭循环系统：心肌炎、心力衰竭中枢神经系统：中毒性脑病消化系统：出血、中毒性肠麻痹酸中毒（代谢性、呼吸性）【病理生理】肺泡壁充血水肿肺气肿肺不张【临床表现】一、轻症肺炎除呼吸系统外，其它系统受累轻微(一)症状：发热、咳嗽、气促(二)体征呼吸困难的体征：鼻扇、点头呼吸、三凹征、唇

3、周发绀肺部体征：早期不明显★★固定的中、细湿罗音叩诊多正常WHO特别强调呼吸↑是肺炎的主要表现。＜2m,R≥60次／分；2～12m,≥50次／分；1～5y,≥40次／分SaO2＜85％,还原Hb＞50g／L二、重症肺炎累及呼吸系统外其它系统，全身中毒症状明显。(一)循环系统1.中毒性心肌炎(1)心动过速，心律不齐，心音低钝，面色苍白。(2)心电图ST段下移，T波低平或倒置2.心力衰竭诱发原因：肺动脉高压、中毒性心肌炎3.微循环障碍、休克★★心力衰竭诊断标准(1)心率突然加快，婴儿＞180次/分除外发幼儿＞160次/分热/哭闹(2

4、)呼吸突然加快，＞60次/分等原因(3)肝大≥3cm，或短时间内迅速增大≥1.5cm(4)心音低钝，奔马律(5)突然烦躁不安，明显发绀，面色苍灰(6)尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿☆临床有前4项即可诊断(二)神经系统因缺O2、CO2潴留导致脑水肿，引起中毒性脑病早期表现：烦躁或嗜睡脑病表现：凝视、反复惊厥、意识障碍前囟隆起、严重者脑疝(三)消化系统消化道出血：呕吐咖啡样物、排血便中毒性肠麻痹：腹胀、肠鸣音消失【并发症】发生原因与诊断延误及病原体种类有关常见病原菌：金葡菌、G-杆菌常见并发症：1.脓胸2.脓气胸3.肺大泡另可见肺

5、脓肿、化脓性心包炎【辅助检查】一、实验室检查1.血像、CRP2.病原学检查二、Ｘ线检查早期：肺纹理增粗典型改变：双下肺、中内带斑片状阴影其他改变【几种特殊肺炎】一、呼吸道合胞病毒肺炎respiratorysyncytialviruspneumonia1.发病年龄：＜1岁，尤以６个月以下多见。2.突出症状：明显喘憋和呼吸困难3.肺部体征：以喘鸣音为主4.Ｘ线检查：小斑片状阴影及肺气肿5.血像：WBC正常/降低。二、金黄色葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)1.多见于新生儿及婴幼儿2.起病急、病情重、发展

6、快3.全身中毒症状明显4.可见皮疹：猩红热样或荨麻疹样5.肺部体征出现早6.易并发脓气胸,肺大泡,其它部位迁徙化脓灶7.Ｘ线检查：严重而易变8.血像：WBC↑or↓，中性为主，中毒颗粒三、肺炎支原体肺炎1.多见于年长儿2.突出症状为顽固性剌激性咳嗽而全身症状不重3.肺部体征不明显而Ｘ线改变明显4.Ｘ线表现多样化，但以肺门阴影增浓最突出5.白细胞多正常，血沉↑6.红霉素治疗有效症状和体征不相符【诊断与鉴别诊断】症状＋体征＋辅助检查注意病情轻重、有无并发症鉴别：1.急性支气管炎:X线及罗音特点2.肺结核：结核中毒症状　结核接触史卡介

7、苗接种史Ｘ线胸片特点3.支气管异物：异物吸入史、呛咳、吸气性呼吸困难、Ｘ线有异物影/纵隔摆动【治疗】原则：控制炎症、改善肺通气功能、防止并发症一、一般治疗二、病原治疗(一)抗生素治疗1.治疗原则●选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物●早期、联合、足量、足疗程●重症静脉给药2.抗生素的选择病因未明：PG、氨苄肺炎双球菌：PG金葡萄球菌：新青Ⅱ、头孢类、万古霉素G-杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢支原体肺炎：红霉素3.用药时间：体温正常后5～7天,症状、体征消失后3天停药。(二)抗病毒治疗1.西药：病毒唑、干扰素2.中药：双黄连、穿琥宁

8、（炎琥宁）三、对症治疗(一)氧疗(二)保持呼吸道通畅1.祛痰剂2.雾化吸入3.支气管解痉剂4.吸痰(三)心力衰竭的治疗1.镇静：鲁米那钠或安定2.吸氧3.强心：西地兰或毒毛旋花子甙K4.利尿：速尿5.血管扩张剂：酚妥拉明(立其丁)西地兰用法●饱和量：＜2岁0.0