心力衰竭的诊断与治疗

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1、心力衰竭的诊断与治疗进展泰顺县中医院内科纪才书心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场Braunwald无症状症状性心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡率无症状－轻度中度严重20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭分期心力衰竭高危期:STAGEA具有发展成心力衰竭的高度危险(高血压、心绞痛、代谢综合征）STAGEB无症状左室功能异常(

2、左室肥厚、EF降低）心力衰竭期:STAGEC曾经或现有心力衰竭症状STAGED心力衰竭终末阶段心力衰竭分期是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级NYHA分级–在具体病人可上下变动(对治疗的反应和/或疾病进程不同)分期–随心脏重构加重只能进展心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料心力衰竭人数：500万人每年新诊断心力衰竭人数：55万人每年因心力衰竭门诊：1200-1500万人每年因心力衰竭住院日：650万天2001年主要死于心力衰竭者：5.3万人心力衰竭是老年疾病美国资料年龄超过65岁

3、：心力衰竭患病率1%心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%<0.01女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.心力衰竭病因演变诊断策略治疗评估预防为首中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他诱发/

4、加重症状的因素感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加（妊娠分娩等）不适当减药或停药（洋地黄利尿剂等）合并甲亢贫血肺栓塞心力衰竭的诊断策略心力衰竭诊断临床表现症状呼吸困难劳力下降液体潴留体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变全面采集病史、体格检查提供病因线索（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病、先心病、甲亢等）实验室检查X线检查超声心动图放射性核素检查心-肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）1、X线检查：①心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重

5、要的参考资料；②肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2、超声心动图（1）比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况；（2）估计心脏功能①收缩功能：LVEF>50%为正常，LVEF<40%为收缩期心力衰竭的诊断标准（收缩功能障碍的主要指标）LVEDD男≤55mm、女≤50mm②舒张功能：E/A大于1.2应用流程图呼吸困难,虚弱,运动受限等症状(NT-proBNP)慢性心衰转至心脏专科继续下一步诊断阳性阴性3、proBNP临床应用辅助诊断心衰辅助判断进展期心衰患者预后（氨基末端脑钠肽前

6、体）浓度大约是BNP的4倍1）BNP低时也有心衰的可能；2）肥胖的人BNP可能偏低，也不能排除心衰；3）体重指数低的患者BNP比较高体重指数>35%，BNP<100pg/ml时，也可能心衰；4）BNP<100pg/ml时，心衰的可能性比较小；100-400pg/ml时，不是很明确，需其他帮助诊断；>400pg/ml时，则非常可能。4、心-肺吸氧运动试验。5、有创性血流动力学检查收缩性心力衰竭的诊断左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40%有基础心脏病的病史、症状及体征有或无呼吸困难、乏力和

7、液体潴留（水肿）等症状舒张性心力衰竭的诊断特点：左室容量和收缩功能正常左室充盈压升高诊断（ESC2005）：－存在CHF的症状和体征－左室收缩功能正常或仅轻度异常－有左室松弛异常的证据。心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动出现心衰症状Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：休息时出现心衰症状心力衰竭诊断——心功能不全的程度判断6min步行试验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离＜150米心力衰竭诊断——液体潴

8、溜及严重程度判断测体重颈静脉充盈、肝颈静脉回流征肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新心力衰竭的治疗及评估20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅