小儿心力衰竭的诊断与治疗

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1、小儿心力衰竭的诊断与治疗新生儿心力衰竭的临床表现特点以周围循环衰竭为特征心力衰竭时心率不一定快心力衰竭时左心与右心心力衰竭心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在新生儿心力衰竭的几个特点生理解剖特点新生儿心肌中收缩肌成分少，泵能力低，交感神经未完全发育成熟由于胎儿循环特点，左心储备量低另外一些患儿出生后由于胎儿循环向成人循环过渡难以适应，临床表现呈进行性发展新生儿心力衰竭的几个特点病因特点先天性心脏病最多，占83.8％其它为肺炎、心肌病变及心律失常新生儿心力衰竭的几个特点症状及体征特点患儿共同的表现为喂养困难、气促、心动过速、奔马律、肺部闻及罗音、肝脏肿大新生儿由于颈短及伴有

2、呼吸困难，颈静脉扩张的观察受到限制，更由于病情发展快仅少数患儿伴周围组织水肿，在新生儿期除有严重的右心病变引起右心衰竭外区分左右心心力衰竭是困难的，患儿常表现为全心衰竭，如不及时治疗可达濒死状态，可呈循环衰竭表现，最后出现心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿罗音、肝明显增大等新生儿心力衰竭的诊断标准参照Berson1992年提出标准供参考不明原因烦躁或萎糜、哺乳困难（健康新生儿一次哺乳为10～15分钟，而有心力衰竭者则需45～60分钟）、体重不增；安静时心率>150/分、呼吸>60/分，或出现不明原因的心率、呼吸减慢甚至暂停；心音低弱或有奔马律；肺部闻及干罗音或湿罗音

3、（排除肺炎）；肝肋下>3ｃｍ，或短期内进行性增大；明显肺水肿；严重心力衰竭时有周围循环衰竭；心脏扩大（Ｘ线及超声心动图）心胸比例>0.6；新生儿心力衰竭的常见原因有先天性心脏病：复杂青紫型和大分流性心血管畸形、早产儿动脉导管未闭等其它有：围生期窒息后心肌损害、新生儿持续性肺动脉高压、严重心律失常等新生儿窒息后心肌损害（新生儿暂时性心肌缺血）发生率高达20～50％，其中9～21％的病例发展为心力衰竭。诊断新生儿窒息后心力衰竭应注意下列几点：出生时情况稳定但24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病的可能房室辩返流性杂音是重要体征之一，但并

4、非所有患儿均有心电图广泛T波低平或倒置是常见的表现，如果胸前导联ST段压低则为特征性表现彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊断本病的重要指标该检查在除外其它心血管疾病具有重要价值诊断时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、持续胎儿循环、新生儿心肌炎等鉴别新生儿窒息后心肌损害主要治疗措施：－般冶疗：吸氧、保温、纠正低血糖、高浓度氧气吸入有助于解除肺血管收缩、改善心肌缺氧缺血状况洋地黄：有心力衰竭时予快速饱和，维持2～7天利尿剂：选用速尿，应用2～7天辅助呼吸：PaO2<50mmHg时应使用呼吸器一氧化氮吸入：可有效降低肺动脉压力和阻力，改善窒息新生儿高肺循环压力

5、和阻力的状态，对防止心衰降低病死率具有重要意义新生儿持续肺动脉高压又称持续胎儿循环，多为足月儿，是由多种病因〔缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙等〕所引起的新生儿出生后肺循环压力和阻力持续增高，使由胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发生障碍，以至于在动脉导管和卵园孔水平出现右向左分流，从而导致严重的低氧血症和青紫，如处理不及时可发生心衰，以前病死率高达50％主要治疗措施：维持体循环：如有缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙应按具体情况及时治疗，心衰时需酌情应用洋池黄与利尿剂等，必须注意洋地黄剂量，以免引起中毒，可用正性肌力药物如多巴酚丁胺，剂量

6、为2～10g/Kg.min降低肺动脉高压：一氧化氮吸入对肺小动脉具有高度选择性故不影响体循环压力冶疗原发病如重症肺炎、AIRS等新生儿持续肺动脉高压先心合并心衰的特点及治疗小儿时期心衰发病年龄绝大多数在3岁以下，发病原因中以先心引起者最多见占80～90％，其中以左向右分流型最多，梗阻型也可以发生，以心衰发生年龄可推断心脏畸形类型出生时心衰：主要见于左心发育不良综合征、大的体循环动-静脉瘘等。生后1周内心衰：见于大动脉转位、未成熟儿的PDA、左心发育不良伴室间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、极严重的主动脉辩或肺动脉辩狭窄及体循环动-静脉瘘等生后1～4周心衰：动脉导管前型

7、主动脉缩窄、重度AS、大型VSD、PDA或联合存在单心室、共同动脉干等。生后4～6周心衰：某些左向右分流、完全性心内膜垫缺损者。生后6周至4个月心衰：大VSD、大PDA、冠状动脉起源异常。处理合并急性心衰时首先需明确心血管畸形及血液动力学，然后再根据个体特殊性决定治疗方案先心合并心衰的特点及治疗治疗原则1控制心衰急性心力衰竭的治疗往往涉及到利尿剂血管扩张剂和收缩性药物三者的选择－充血性心衰而无灌注不足时宜用利尿剂－严重心衰伴血压正常或偏高是应用血管扩张剂的有力指征－当充血和灌注不足同时存在时只要动脉不低可合并应用血管扩张剂和利尿剂。如血压降低则再加用收缩能性药物