小儿心力衰竭的诊断治疗

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1、1小儿心力衰竭的诊断治疗2心力衰竭是一种复杂的临床症候群各种心脏病的严重阶段小儿死亡的重要原因3HF概念更新传统概念仅认为是血液动力学障碍体动脉供血不足，排出量下降静脉系统淤血，环路异常。4近代概念心力衰竭是心肌基因表达异常及功能障碍的超负荷性心肌病。HF的概念更新5心力衰竭定义有足够回心血量，由于心脏前、后负荷增加或心肌本身病变所引起的搏血功能不全或搏血功能正常而回心血量过多而不能将其完全搏出，以致氧气和能量不能满足组织需要，造成神经、激素过度激活，以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌异常所致血液动力学改变所引起的综合征6HF发病机制新认识心肌源性心肌功能损伤心脏前

2、、后负荷过重神经、内分泌过度激活细胞因子参与7神经激素—细胞因子系统长期，慢性激活，促心肌重塑，心肌损伤及功能恶化RAAS激活；SNS激活；细胞因子—TNF-α，IL-6，1，10等HF发病机制新认识8HF发病机制新认识心肌重塑（remodeling）心肌重塑是心衰发生和发展的基本机制,神经激素—细胞因子激活对重塑起关键的促发作用二者互为因果，形成恶性循环9心衰失代偿机理SNS激活RAAS激活氧化应激细胞因子直接心脏毒性作用前后负荷心肌耗氧室壁张力心力衰竭心肌细胞损伤心肌细胞凋亡心肌间质纤维化心肌重塑10临床表现年长儿心衰的症状与成人相似乏力活动后气急食欲减退腹痛和咳嗽11临床表现婴

3、幼儿心衰症状：呼吸浅快喂养困难体重增长缓慢多汗12临床表现体征：1.心肌功能障碍：①心脏扩大：急性心肌炎/快速性心律失常等早期心衰，心脏扩大常不明显②心动过速：婴儿>160次/分儿童>100次/分13③心音改变：心音低钝奔马律④外周灌注不良：脉压差低四肢凉14临床表现体征：2.肺淤血①呼吸急促重者呼吸困难与发绀②肺部啰音湿啰音-----肺泡水肿哮鸣音-----支气管粘膜水肿PAorLA扩大③咯泡沫血痰婴幼儿少见肺泡和支气管粘膜淤血15临床表现体征：3.体循环淤血①肝脏增大>3cm动态变化注意膈肌位置提示容量负荷过重②颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性婴儿此征常不明显16③水肿：小婴儿常为全

4、身性眼睑与骶尾部较明显体重较快增长极少表现为周围凹陷性水肿17心衰程度的临床评估按患纽约心脏病学会(NYHA)提出：适用于儿童主要按患儿症状和活动能力分为4级I级：体力活动不受限制学龄期儿童能够参加体育课，能和同龄儿童一样活动。18心衰程度的临床评估Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无任何不适一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄儿童小可能存在继发性生长障碍19心衰程度的临床评估Ⅲ级：体力活动明显受限。少于平时一般活动即可出现症状例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难学龄期儿童不能参加体育活动存在继发性生长障碍。20心衰程度的临床评估Ⅳ级：不

5、能从事任何体力活动休息时亦有心衰症状，并在活动后加重存在继发性生长障碍21心衰程度的临床评估婴儿心功能分级可参考下列改良Ross心衰分级计分法病史：出汗呼吸过快体格检查：呼吸困难呼吸次数心率次数肝大22改良Ross心衰分级计分方法症状和体征012病史出汗仅头部头部及躯干头部及躯干（活动时）（安静时）呼吸过快偶尔较多常有体格检查呼吸正常吸气凹陷呼吸困难23改良Ross心衰分级计分法呼吸次数（次/min）0120-1y<5050-60>601-6y<3535-45>457-10y<2525-35>3511-14y<1818-28>2824改良Ross心衰分级计分方法心率（次/min）01

6、20-1y<160160-170>1701-6y<105105-115>1157-10y<9090-100>10011-14y<8080-90>90肝大（肋缘下）<2cm2-3cm>3cm25改良Ross心衰分级计分方法0-2分无心衰3-6分轻度心衰7-9分中度心衰10-12分重度心衰26辅助检查1.胸部X线片：心脏增大CTR>0.5(0.55)肺淤血肺水肿2.心电图：有助于病因诊断指导洋地黄应用27辅助检查3.超声心动图：病因诊断心脏增大心脏收缩和舒张功能4.脑利钠肽成人：血浆BNP>100ng/L诊断准确性83%28心力衰竭的诊断临床综合诊断：病因：器质性心脏病/引起心衰的病因临

7、床表现：症状体征是诊断心衰的重要依据辅助检查29心力衰竭的治疗一、一般治疗1.休息和饮食2.供氧：动脉导管依赖的先心不能供氧3.体位：4.维持水电解质平衡：低盐饮食利尿剂应用30心力衰竭的治疗二、病因及合并症的治疗先天性心脏病心律失常感染性心内膜炎31心力衰竭的治疗三、药物治疗（一）正性肌力药：（1）洋地黄制剂：地高辛：口服负荷量(毛地黄化量)未成熟儿10～20ug／kg，足月新生儿20～30ug／kg，婴幼儿30～40ug／kg，年长儿25～30ug／k