ICU医院感染病例登记表

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1、表1ICU医院感染病例登记表ICU科别：综合ICU（）、RICU（）、NCU（）监测年月：20年月日病例号：姓名：性别：男女年龄：岁天小时分钟入ICU日期：20年月日出ICU日期：20年月日转归：出院（）、转科（）、死亡（）、好转（）、治愈（）诊断：1、2、3、院内感染：是（）否（）感染日期：20年月日感染部位：入住ICU至发生感染天数：天危险因素基础疾病：1.昏迷：是（）否（）2.慢性肺部疾病：是（）否（）3.颅脑破损：是（）否（）4.前列腺肥大：是（）否（）接受手术：是（）否（）使用免疫抑制剂：是（）否（）支气管镜检查：是（）否（）气管或鼻插管：是（）否（）使用抗酸药：是（）

2、否（）有严重基础病变：是（）否（）有皮肤破损：是（）否（）有远距离感染：是（）否（）泌尿道插管：是（）否（）插管时间：拔管时间：插管至发生感染时天数：天动静脉插管：是（）否（）插管时间：拔管时间：插管至发生感染时天数：天使用呼吸机：是（）否（）插管时间：拔管时间：插管至发生感染时天数：天抗生素使用天数：一联天，二联天，三联天，四联以上天病原学检查：是（）否（）送检日期送检标本检查方法（镜检、培养、血清）结果（+、—）病原菌1病原菌2病原菌3药敏：敏感、中介、耐药抗生素病原菌1病原菌2病原菌301氨苄西林02阿莫西林/棒酸03哌拉西林04头孢唑啉05头孢呋辛06头孢噻肟07头孢他啶

3、08亚胺培南09氨曲南10庆大霉素11阿米卡星12环丙沙星13复方新诺明14四环素15氯霉素16青霉素G17苯唑西林18呋喃妥因19万古霉素20替考拉宁21红霉素22克林霉素23其他青霉素类24其他头孢类25其他喹诺酮类26其他氨基糖苷类27其他碳青霉稀类28其他酶抑制剂填表人：填表日期：年月日