健康保险与医疗照护体系

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1、健康保險與醫療照護體系醫務管理學系所謝淑惠老師從大環境之變革談醫療市場之變遷台灣角度1.社會變遷‧家庭結構‧人口結構‧教育結構‧社會福利‧醫療結構醫療市場之變遷與因應2.政治因素‧海峽兩岸新關係‧執政團體v.s.選票‧利益既得者3.衛生政策‧醫療法規鬆綁化‧衛生服務多元化‧醫院轉型化‧生藥科技產業化健康保險的基本架構健保介入前醫療費用民眾病患醫療院所診療服務健康保險的基本架構健保介入後部份負擔被保險人醫療院所給付範圍診療服務保險人支付制度醫療特約保費提供保險給付我國全民健康保險的目標與特色1.目標(1)全民納保，平等就醫。(access)(2)財務平衡，永續經營。(cost)(3)提昇

2、醫療品質，促進國民健康。(quality)2.特色(1)全民強制納保(2)由政府主辦(3)提供綜合性的醫療服務(4)採取單一付費者制度(singlepayersystem)(5)實施部份負擔(co-payment)醫療費用支付制度的型態‧RetrospectivePaymentSystem‧Fee-For-Service(FFS)‧ProspectivePaymentSystem‧CasePayment(TaiwanVersion)‧Diagnosis-RalatedGroups(DRGs)‧Capitation‧GlobalBudget總額支付制度簡介‧預算之處理—支出目標(Targ

3、et)‧支出超過目標時，立即(或於次年)調降支付基準(或其調整幅度)—支出上限(CAP)‧依據實際服務量決定支付標準每點支付金額總額支付制度簡介(續)‧預算單位—以組織為預算單位，如以醫師或醫院之特殊部門(如門診手術)為單位設定預算。—針對服務類別以全包式設定預算，如加拿大、德國，預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算，個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算。‧服務類別包括：醫師服務，藥品及高科技醫療(如MRI)總額支付制度之定義‧一種前瞻性支付制度(prospectivepaymentsystem)‧付費者與醫療供給者就特定範圍的服務，預先過集體協商(collectiveb

4、argaining)協定(規劃)下年度醫療服務總體支出(預算)，並據以提供服務，以達合理控制費用之目的。‧預算之處理：支出上限v.s.支出目標‧服務範圍：單一部門(機構)v.s.某類服務總額支付制度之目的‧透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，減少政治干預。‧以預算引導醫療服務提供(Budget-drivenDelivery)取代由醫療支出決定保費籌措(Expenditure-drivenFinancing)，藉此合理控制醫療費用(錢用在刀口)。‧藉由同儕制約，促進醫療服務合理提供(價量)。‧醫療提供者維持適當的專業自主權：支付標準研擬、審查、訂定治療指引。‧分配地區預算；配合醫

5、療網，使資源合理分佈，醫療社區化。總額支付制度的意義(一)—協商的目的‧透過集體協商機制解決「資源有限慾望無窮」之問題以及付費者與醫療供給者利益(Interest)之衝突—付費者之希望：保費低、給付多、部份負擔少—醫療提供者之希望：擴大醫療大餅、提高支付標準、儘快將新科技納入給付、維持專業自主性—政府：承擔過多政治責任總額支付制度的意義(二)—改變財務處理之思維‧量出為入/分擔政治責任—預先由醫療提供者與付費者協定年度預算，並藉以決定保費調整額度—避免政治干預或由政府承擔過多政治責任‧量入為出—視付費者有能力出多少錢(總額預算)，決定如何審慎的分配與提供最佳的服務—以預算引導醫療服務提

6、供(Budget-drivenDelivery)取代由醫療支出決定保險之籌資(Expenditure-drivenFinancing)總額支付制度的意義(三)—與醫療網及健康社區理念之結合‧以錢跟著人走之原則分配地區預算，解決地區醫療資源分配不均之問題。‧在地區預算的規範下，藉由地區醫療資源之整合與規劃，可滿足地區民眾之需要，避免醫療資源的重複投資浪費，創造良性競爭之環境(regulatedcompetition)。‧結合付費者，供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區，落實健康社區之理念。總額支付制度的意義(四)—總額支付制度預防保健之誘因‧直接誘因將品質及健康指標納入總額預算訂定

7、之參考(outcome-basedpayment)‧間接誘因1.預算固定時，疾病率愈低，每點支付額愈高。2.分區預算鼓勵各區加強預防保健或疾病管理。3.分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升。我國健康保險面臨之問題(Ps&Qs)‧不對等之協商：支付標準之協商只考慮價格之成長，未限制服務量之成長。‧醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率。‧影響財務收支之重大決策未能通盤考量。‧政治考量限制保險費率調整之空間。健康保險的基本架構健保介入