利用医疗照护失效模式与

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1、利用醫療照護失效模式與效應分析促進輸血安全國泰綜合醫院品質管理中心洪聖惠管理師2009.9.30機構簡介¢財團法人國泰綜合醫院¢霖園關係企業£關懷社會，回饋社會¢黃清水院長66年2月台北總院¢總床數-801床¢員工總數-2020人86年內湖診所91年新竹分院94年汐止分院國泰綜合醫院原內湖分院2背景¢美國醫院評鑑機構(JCAHO)於2005年指出，要求醫療照護單位至少每年應選擇一項高風險的醫療照護流程，執行預防性的風險評估作業，以達到風險辨識在先，防範不良事件的發生¢醫療失效模式與效應分析(HealthcareFailureModeandEffects

2、Analysis)係一種預應式的風險管理辦法，注重失效模式之分析，並發展計算發生機會與嚴重度組合的傷害矩陣，以找出風險最高的部份加以改進(NCPS,2001)國泰綜合醫院3背景¢輸血為高複雜性(步驟多)、高差異性的輸入(來源多)、緊密相依的作業、高度依賴人員判斷的流程¢輸血流程在醫院當中一直被視為高風險流程，且輸血錯誤被JCAHO視為是嚴重的警訊事件(sentinelevent)¢英國SHOT(SeriousHazardsofTransfusion)統計1996-2003年輸血錯誤機率1/16,500¢94-96年發生數起輸血異常事件國泰綜合醫院4HF

3、MEA執行步驟¢定義主題¢組成團隊¢繪製流程圖¢執行危害分析¢結果衡量與行動建議國泰綜合醫院5組成團隊96年9月15日至每2-3週一次活動期間小組會議97年5月15日11次專案會議組長檢驗科施威祥副主任副組長護理部趙慧玲督導品管中心王拔群主任、洪聖惠管理師血庫楊茜淳組長輸血管理委員會宋詠娟主任組員醫資中心朱學亭主任護送中心張文靜護理長護理部李惠珍護理長、黃鈺茹護理長輔導老師清華大學工業工程學系國泰綜合醫院6工作時程表月份2007年2008年內容8月9月1011121月2月3月4月5月月月月定義主題組成團隊現場訪視、繪製流程圖危害分析決策樹分析結果與建議

4、行動方案持續追蹤國泰綜合醫院7輸血流程1.開立醫囑2.備血每個環節都可能出錯！輸血流程3.備血檢驗4.叫血5.出庫領血國泰綜合醫院6.輸血8流程訪視-繪製細部流程圖1A核對病人資料1Aa醫師確認基本資料1開立醫囑1B開立醫囑1Ba醫師開立醫囑1C護理人員準備物品1Bc護理人員核對醫囑2Aa護理人員以兩種方式核對病人身分2A床邊核對病人身分2Ba抽血2B抽血2Bb手寫空白標籤2備血2Bc輸血申請單蓋章確認2C送檢作業2Ca備妥資料送檢2D運送2Da氣送或人工送檢3Aa檢體簽收3Ab核對資料3Ac以檢驗單簽收列印簽收標籤3A簽收覆核3Ba核對資料3Bb執行

5、檢驗3備血檢驗3B執行檢驗3Bc核對檢驗結果與病人自述血型3C報告核發3Bd雙人核對資料(申請單、檢驗標籤等)3Ca依簽收標籤核發報告、核對病人資料3Cb將檢驗結果輸入LIS、系統核對檢驗結果與血型國泰綜合醫院3Cc電腦輸入所需血品，完成備血作業9流程訪視-繪製細部流程圖4Aa用血單位電話叫血4A電話通知4Ab用血單位開立領血單氣送至護送中心4Ba依護理人員提供之病歷號碼輸入LIS4B出庫前確認作業4叫血4Bb與護理人員核對病人姓名與血型4C護送中心核對血品、4Bc依提供之床號、血品種類、數量輸入系統床號、血型與病歷號4Bd依電腦資料準備血品及交叉試驗

6、4Be將血袋號碼讀取入電腦、列印領血單5Aa依輸血單姓名、床號資料謄寫於塑膠袋上5A出庫5Ab將血品裝袋置於保溫箱中5Ba護送人員持已批價領血單及簽收本領血，5出庫領血5B領血血庫人員核對領血單、輸血單、領血5C運送簽收本及塑膠袋上資料5Ca護送人員將血品送至用血單位並簽收6Aa核對血品外型、種類及數量6A核對血品6Ab雙人核對醫囑資料並簽章6B視需要溫血6Ac每袋血袋上註明床號、姓名6Ba於37度下的水溫血10-20分鐘6C床邊核對病人身分6輸血6Ca床邊核對病人姓名、ID或生日、血型牌6D輸血6Da排氣6E觀察與紀錄6Db視情況選用針頭、輸血套管及

7、調整滴速6F回報6Ea剛輸記錄國泰綜合醫院6Eb輸完紀錄10危害分析HazardScoringMatrix結果嚴重重度中度輕度發生率經常<1年161284偶爾1-2年12963不常2-5年8642很少>5年4321≧8分者為高危害指數國泰綜合醫院11決策樹分析DecisionTreeNo1.該失效模式或步驟2.該項是否為整體流程中是否會造成系統唯一的一處弱點或關鍵相當大的危害(≧8)一旦失效會造成系統失敗YesNoYesYes3.是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生STOPNo4.該危害是否很明顯，即使Yes缺乏控制措施也能輕易查覺No國泰綜合

8、醫院5.繼續進行HFMEA步驟512改善行動建議¢失效模式FailureMode£評估8大項、