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《倪兆慧-NS血栓防治-普陀讲课交稿》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、肾病综合征相关血栓栓塞性疾病的诊治倪兆慧上海交通大学附属仁济医院肾脏科肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类例数RVT%膜性肾病261246.2系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440微小病变肾病14750膜增殖性肾炎30肾局灶硬化21肾增生硬化或局灶增生硬化22其他原发肾小球病41狼疮肾炎11654.5肾淀粉样变32过敏性紫癜31合计1004646程蕙芳等。中华医学杂志1992；72（7）：416-419NS是VTE的危险因素TheAmericanJournalofMedicine,2008
2、,121:226-230致命肺栓塞例：近50％在濒临死亡前检查出来约80%DVT患者无临床症状静脉血栓栓塞：通常不被察觉PE:住院病人中更为常见住院病人PE发生率比一般人群高10倍3级医院PE年发生率(占住院例次%)0–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–89年龄(岁)0.50.40.30.20.101.SteinPD,etal.Chest1999;116:909-9132.AndersonFJr,etal.ArchInternMed1991;151:93
3、3-9383.SilversteinMDetal.ArchInternMed1998;158:585-593静脉血栓栓塞深静脉血栓肺栓塞下肢缺血再发栓塞血栓综合症休克再发栓塞未予治疗死亡肺动脉高压肾病综合征血栓形成的危害NS并发肾静脉血栓的临床表现)心电图非特异性，非诊断性检查;排除其他情况动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒、敏感性较低胸片敏感性33%,特异性50％，肺栓塞时70－75％正常，排除其他心肺疾病D-二聚体交联纤维蛋白特异的降解产物，<500ug/L提示无急性肺栓塞的存在，
4、敏感性99％，特异性38％，因外伤、手术、心梗时也可增加心脏超声准确性较低，敏感性59%,特异性77％，大面积肺栓塞时首选螺旋CT非侵入性检查，敏感性63－100％,特异性77-78％,6%亚段梗塞不能发现，价格昂贵MRI可在没有螺旋CT时作为二线检查方法肺灌注显象安全、无创。肺动脉造影诊断的金标准，侵入性检查，常见的并发症为心律不齐、低血压、过敏反应实验室检查高危因素症状体征心电图X线动脉血气超声心动图D-二聚体下肢DVT肺灌注/通气确诊PE正常排除PE高低中度可疑PE治疗肺动脉造影增强CT/M
5、RA肺栓塞的诊断程序TheAmericanJournalofMedicine,2008,121:226-230肾病综合征血栓形成机理促凝物质的增多（Fib、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子）抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤血栓形成:危险因素评估永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分),(>70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(>20%理想
6、体重)肾病综合症以前的制动史(>72小时)糖尿病盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素预计卧床>72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时>5升)创伤住院前卧床休息(>72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行>4小时)妊娠期或刚生产之后(<1个月)炎性肠道疾病预防和治疗抗凝预防性治疗：高危人群低分子肝素/肝素华法令溶栓严重栓塞性疾病时间窗：6h内凝血与抗凝理论传统的凝血模式通常分为内源性和外源性凝血途径。外源性凝血途径是指从组
7、织因子激活至Ⅹ因子激活的过程。内皮损伤后,暴露的Ⅲ因子(组织因子)立即与Ⅶ因子结合而启动外源性凝血系统。内源性凝血途径是指从Ⅻ因子激活至Ⅹ因子激活的过程。当血管壁发生损伤后,内皮下组织暴露,带负电荷的内皮下胶原纤维激活Ⅻ因子而启动内源性凝血系统。Ⅷ因子和Ⅴ因子充当“放大器”的作用。在Ⅷ因子帮助下,Ⅸa因子激活Ⅹ因子的速度增加10万~100万倍,在V因子帮助下,Ⅹa因子激活Ⅱ因子的速度可提高30万倍。而通过凝血模式图不难发现，无论是内源性凝血途径、还是外源性凝血途径都要通过X因子来激活凝血酶。因此，
8、抗Xa因子能力的强弱，是判断各种LMWH的重要抗凝活性指标。低分子肝素的治疗机制LMWH修补电荷屏障抗栓抗凝治疗抗炎抗增殖作用利尿作用肝素在NS治疗中的药理作用抗炎作用抑制炎症趋化：干扰粘附分子（L-selecin、P-selectin）抑制趋化因子（MCP-1）抑制炎症因子（TNF-α、IL-4、IL-6）抑制组织蛋白酶（cathepsinG、NAG、弹性蛋白酶）抑制补体阻止一些CIC与肾小球基底膜结合扩张血管与降压作用直接活化bFGF受体促进bFGF与其受体作用促进内皮细胞释放
