最新 NS并发血栓栓塞.ppt

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1、NS并发血栓栓塞发病率血栓栓塞是NS的常见并发症发病率8-50%包括静脉血栓和动脉血栓肺动脉血栓（PE）多来源于下肢深静脉血栓NS与静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VET）包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）肾静脉：29-60%下肢深静脉：10-20%肺动脉15%-25%在医院所有死亡病例中，VTE约占10%，致死性PE在死亡前确诊不到50%PE是继急性冠脉综合征和脑卒中之后的第三大心血管疾病。发病机制1.大量蛋白尿，AT-III，蛋白C、S，纤溶酶原丢失；2.肝脏合成抗纤溶酶，V，VIII，纤维蛋白原，胆固醇增加；血容量

2、减少，血粘滞度增大；利尿剂及激素。静脉血栓栓塞症的危险因素高凝状态循环淤滞血管壁损伤恶性肿瘤房颤创伤或手术妊娠和围产期左心衰静脉穿刺术雌激素治疗活动受限或瘫痪化学刺激创伤或手术静脉机能不全心瓣膜疾病炎症性肠病肿瘤、肥胖或妊娠动脉粥样硬化肾病综合征造成静脉闭塞留置导管脓毒血症易栓症NS与血栓前瞻性研究：100例MN患者临床表现：肾病综合征CT血管成像36%血栓发生率ThrombosisResearch130(2012)501–505NS病理类型与血栓发生多因素分析表明MN是静脉血栓发生的独立危险因素Disease-specif

3、icriskofvenousthromboemboliceventsisincreasedinidiopathicglomerulonephritis.KidneyInternational(2012)81,190–195NS病理类型与肾静脉血栓Thromboemboliccomplicationsinthenephroticsyndrome:Pathophysiologyandclinicalmanagement.ThrombosisResearch(2006)118,397—407血栓栓塞的临床表现临床体征与血栓发生部位

4、相关静脉血栓：多见，一部分患者无任何临床症状DVT：单侧肢体肿胀、不等粗或双下肢肿胀肾静脉血栓：腰痛、肉眼血尿、发热、大量蛋白尿、少尿、不明原因血肌酐升高，双肾体积增大动脉血栓可累及各级动脉冠状动脉、肢体动脉、脑梗塞相应肢体缺血、疼痛急性心梗失语、偏瘫PE的临床表现及体征PE的临床表现取决于血栓的大小及对血流动力学的影响血栓阻塞影响30-50%以上，才会出现血流动力学改变，多见于24-48小时内；典型的肺栓塞症状---呼吸困难、咯血、胸痛实验室检查D二聚体血管超声放射性核素扫描：肺通气/灌注扫描CT血管造影肺动脉造影D二聚体

5、阳性预测值：69.4%阴性预测值：96.1%影像学检查选择急性PE：V/Q扫描，CTPA，血管超声和肺动脉造影深静脉血栓：血管B超，CTA，静脉造影V/Q扫描适用于无肺心病患者CTA肾功能不全慎用造影检查是诊断有无血栓的“金标准”诊断步骤治疗一般治疗：改善肾病征状态抗凝治疗溶栓治疗介入或手术治疗-少数急危又不适合药物治疗预防DVT最危险并发症---肺栓塞肝素尿激酶低右抗感染降低血栓脱落的危险，加快缓解下肢水肿穿戴弹力袜，避免久站、久坐等VTE救治普通肝素治疗方案普通肝素：平均分子量15000，有相似的抗Xa与IIa活性首剂：

6、5000u或80u/kg经静脉快速推入，后经静脉以18u/(kg.h)连续静注；以后根据APTT时间调整肝素剂量，使APTT维持在1.5-2.3倍，疗程2-4周或7-10天。起效迅速，注射或静脉给药个体差异大，治疗窗窄诱发血小板减少症低分子肝素抗凝张炯，CNDT，2007,16（4）：354-359华法林抗凝应用最多的口服抗凝药肝素抗凝2-3天后加用华法林，两者必须有用药重叠期华法林起效慢，10mg(第1天)，5mg(第2天)，2.5mg(第3天)，需根据INR调整剂量治疗期间INR2.0-3.0疗程：一般3-6个月/6-1

7、2个月，甚至更长，只要NS状态不缓解就不能停药；治疗窗窄，与多种药物及食物有相互作用有潜在加重出血的危险，避免盲目或擅自停药导致急性血栓加重。溶栓治疗多用于动脉血栓没有溶栓禁忌症血栓形成7-14天内均可溶栓，最好在血栓形成48小时内局部溶栓和全身溶栓肾静脉或下肢肾静脉血栓溶栓，可植入下腔静脉滤网，防止栓子脱落急性大面积肺栓塞，血流动力学不稳定者；非高危患者不能不推荐溶栓作为常规治疗溶栓过程中密切注意有无出血表现，尽量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射。溶栓禁忌症溶栓治疗方案ESCGUIDELINES.EuropeanHeartJo

8、urnal(2008)29,2276-2315NS预防性抗凝治疗高危血栓的NS患者建议预防性抗凝治疗首选LMWH治疗：5000U，1/日，2-4周；或华法林抗凝治疗：INR2.0-2.5（老年人，高血压或有出血风险者INR1.8-2.0），时间6-12个月；积极治疗原发病NS血栓栓塞症的危