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1、CRRT技术与选择原则上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科倪兆慧连续性肾脏替代治疗CRRT是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后,CRRT技术得到迅速发展和完善CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化基本原理弥散对流吸附超滤原理与机制弥散对流吸附500500050000对流与弥散吸附血脂蛋白化学毒素胆红素维生素尿素氮肌酐糖水电解质水份(LDL,HDL)免疫球蛋白蛋白复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质大分子中分子小分子血浆置换吸附疗法双重
2、过滤灌流血滤血透各种净化技术对炎症因子的清除范围治疗方式SCUFCPFACVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHFHDFCVVHDCVVHFDCRRT治疗动脉-静脉方法:CAVH,CAVHD,CAVHDF技术简单动脉插管血流依赖于MAP由于溶质清除较差和动脉插管的并发症目前已少用静脉-静脉方法:CVVH,CVVHD,CVVHDF无需动脉开放血泵辅助血流不依赖血压目前临床主要应用方式SCUF低容量的超滤（100－300ml/min)维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换
3、液主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理治疗容量负荷过多,无溶质清除CVVH溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压,水通透性,膜孔径,膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除需要置换液(前稀释和后稀释)无需透析液QBQE=QR(1,000-45,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filt
4、erreplacementfluidCVVHD通过弥散清除溶质需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体QBQE=QD(1,000-2,500ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)CVVHDF结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液QBQE=QR(1,000-
5、2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h)+QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)置换液的输入：前稀释，后稀释前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%适用于：.UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血.病人红细胞压积大于40%.出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减
6、少置换液量，溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗CRRT的应用CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。CRRT的肾性适应症急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）CRRT的肾性适应症慢性
7、肾衰竭合并严重并发症血液动力学不稳定液体负荷过重，充血性心衰尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变CRRT的非肾性适应症SIRS、Sepsis、MODS清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDFARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF心肺手术：SCUF/CVVH血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良充血性心衰：SCUF有效清除水钠潴留有效血容量交感、RAS，血管加压素释放肾小管钠重吸收液体过负荷，组织水肿CRRT的非肾性适应症肝衰竭或肝移
8、植术后替代治疗CVVH＋血浆置换严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF)严重水中毒（SCUF）高钾、重度血钠异常（HD/HF)乳酸性酸中度(HDF)挤压综合征和横纹肌溶解综合征CVVH，CVVHDF/血浆置换急性出血坏死性胰腺炎(HDF)其他：高热、中毒、肿瘤化疗等ARF时肾脏替代方式间隙性IHDSLED/EDD持续性PDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CV
