临床药物治疗学 第二章 药物治疗的基本过程及其原则

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1、第二章药物治疗的基本过程及其原则田静第一节药物治疗的基本过程一、明确诊断二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评估和干预药物治疗的过程第一步：明确诊断作出正确诊断：是正确治疗的开始。综合分析各种临床信息，包括病人主诉详细的病史体格检查实验室检查其他特殊检查等正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节，促使病情向好的方向转归。实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必需的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一个

2、中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。需要指出的是，在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对分娩过后如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。第二步：确定治疗目标治疗目标即疾病治疗预期达到的最终结果。治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越

3、容易。目标的确立是一个决策过程，不仅从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。治疗目标的确定往往需要与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效比如控制高血压是高血压治疗的首要目标，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。妊娠妇女治疗方案治疗目标的确定实际也设立了一种对治疗结果的期望，建立了医患双方对最终治疗结果的评估标准。值得注意的是，如果病人对治疗结果的期待与医生确定的治疗目标不同，当这种期待在治疗中未能实现时，就可能

4、导致病人对医生的不信任，从而影响病人对治疗的依从性(compliance)。例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药。因此，要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。如果已知该病人与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对给药方案进行适当调整。布洛芬主要经肾脏

5、消除，因此治疗前需评估病人的肾功能，若肾功能正常，则根据布洛芬的半衰期(约2小时)需每日给药3-4次。推荐的剂量是200一400mg／次，每日3次。肾功能减退者，选用缓释制剂以减少给药次数，不过治疗成本会有所增加。第四步：开始治疗开具一张书写清楚、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治疗，这恰恰是开始。再好的药物治疗方案，如果病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。随着病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们可能越来越不愿意被当作药物治疗的被动接受者。因此，临床医药工作者应向病人提

6、供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。比如需要向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)第五步：评估和干预在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。对一个具体病人，“首选”药物和“标

7、准”方案并不一定产生最佳治疗效果。虽然基因型测定(geno-typing)和治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等措施有助于个体化用药，但目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗-监测-治疗的反复尝试(trialanderror)。对治疗的监测有两种方式：①被动监测：向病人解释出现治疗效果的表现，如果无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。②主动监测：依据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回

8、答两个基本问题：治疗达到预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?治疗有效：如果病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物与剂量方案，检查对病人的指导是否正确，有无药物相互作用等因素治疗无效：