临床药物治疗学第三章药物治疗基本过程

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1、临床药物治疗学第三章药物治疗的基本原则明确诊断12确定治疗目标确定治疗方案32开始治疗4评估和干预5第1节药物治疗的程序开始正确药物治疗的决定性步骤。是医疗前提。特殊情况：治疗性诊断。例如：一中年妇女对称性关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。可以用阿司匹林试治。第一步：明确诊断注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对急性腹痛的病人如未诊断清楚就给以解痉镇痛药治疗，虽然能一时缓解疼痛

2、，但有可能掩盖急腹症病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎。广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症

3、治疗。关于误诊误诊（误治）、漏诊----134例38.0%临终抢救---------------------57例16.1%药物因素---------------------27例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------22例6.2%其他（摔倒、转院）------25例7.1%353例门急诊纠

4、纷原因分析强调：药疗目标的确立，不仅考虑治疗疾病本身，更应考虑药物对病人的整体结果，综合结果。例如：控制高血压是高血压治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。第二步：确定治疗目标当医生确定的药疗目标与病人及其家属对治疗结果的期待不同时，怎么办？例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药

5、。要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用，可单用就不要联合用药，联合用药的药物品种尽可能少。例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选

6、用布洛芬。第四步：开始治疗药物治疗的开始:开具一张书写清楚、格式规范的处方如何确保病人依从性：知情并同意，向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状；为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素；哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车);哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)。警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，

7、理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意第五步：评估和干预评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗

8、达到预期效果？ADR影响药物治疗？评估为治疗有效疾病治愈：停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案评估什么？评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药