XX市新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险合作协议

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1、XXX市新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险合作协议xxx市新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险合作协议甲方：XXX市卫生局（简称甲方）乙方：（简称乙方）根据卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室等四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012）27号），国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社刽2012]2605号）和自治区发改委等六部门《关于XX自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改

2、医改字[2013]277号）等文件精神和XXX市人民政府2013年4次常务会议纪要精神，经甲、乙双方共同协商，达成如下协议：保险合同当事人第一条甲方作为投保人，为全市新型农村牧区合作医疗保险的参合人员统一投保新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险（以下简称商业医疗补充保险）。笫二条协议中的参保人员为参加XXX市新型农村牧区合作医疗保险的人员。第三条乙方作为商业医疗补充保险的保险人，接受甲方投保人的申请。甲、乙双方的主要职责第四条成立全市新型农村牧区合作医疗大病商业补充保险协调领导小组，负责全市商业医疗补充保险工作的组织领导、协调推进和督促落实、研究解决推进商业医

3、疗补充保险工作中遇到的重大问题。领导小组下设办公室，负责贯彻执行领导小组决定,提供相关决策依据，定期向领导小组汇报工作进展情况，协调解决工作中存在的问题。口常工作由甲方具体负责。第五条甲方具体委托市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）管理办公室、市新农合管理屮心、各旗区合管办代表甲方承担商业医疗补充保险工作的方案制定、实际操作、质量管理、监督检查和宣传发动等工作。主要职责：（一）健全和规范商业医疗补充保险的各项规章制度，协调参与理赔业务的相关方，确保理赔工作顺利开展，保障基金安全。（二）根据上年商业保险理赔实际运行状况，会同乙方科学测算，合理提出下一年度投保

4、金额和理赔方案。（三）对乙方、各级新农合定点医疗机构执行新农合商业保险理赔情况进行严格的监替管理,建立科学有效的监管机制，提岀季度和年度评价报告，并对商业保险己补资金进行抽检。（四）加强和完善信息化建设，协调新农合定点医疗机构与乙方的数据对接，缩短报销流程。认真分析相关信息和数据，为完善商业医疗补充保险工作提供决策依据。（五）加强宣传发动，提高群众对大病商业补充保险的知晓率，提高农牧民受益水平。积极争取各方资金参与大病保险业务。（六）建立科学的考核办法，对乙方履行商业医疗补充保险工作进行年度考核，并向全市商业医疗补充保险协调领导小组汇报相关情况，提出建议。第六

5、条乙方的主要职责：（一）落实经办机构，健全信息网络，配备相应专业人员队伍，建立相关工作制度。（二）在中标旗区派驻具有医学背最和保险理赔经验的从业人员与当地新农合主管机构组成联合办公室参与联合理赔，具体为每个旗区2人，接受旗区合管办的监督管理，并按照业务需要适时调整。在全市二级及二级以上新农合定点医疗机构派驻巡查代表，在开展即时结报的新农合定点医疗机构派驻专门人员，与新农合实行一站式报销，并负责监管新农合患者在定点医疗机构住院诊疗情况。派驻人员产生的日常开支由乙方负担。（三）建立新农合补偿专业台账和补偿报销凭证档案。完善内控制度，加强费用审核，确保基金安全，接受

6、新农合管理部门、财政部门和审计部门对新农合商业保险补偿支付业务的监替检查。（四）认真贯彻和执行国家、口治区、市有关新农合政策，协助市及各旗区新农合经办机构开展的宣传和发动工作，做好参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作。（五）建立满足大病商业补充保险补助和管理工作需要的信息系统，缩短报销流程，方便群众就医。（六）建立信息报告制度，充分发挥自身优势，为卫生部门不断调整、完善新农合统筹补偿方案，参合人员异地就医、费用核查等工作提供便利。（七）设立新农合服务监督电话，主动接受社会和有关部门的监督，并按要求对补偿情况进行公示。（八）协助甲方对新农合异地

7、就诊病例进行稽核，逐步实现相邻地区的即时结报。（九）完成市、旗区新农合领导机构及监督管理机构交办的其他工作任务。保险期间第七条商业医疗补充保险的期限与XXX市新型农村牧区合作医疗保险年度一致。为进一步提高保障水平和服务的连续性，此协议有效期暂定为3年，实行每年一签。甲、乙双方根据全市经济社会发展状况、新型农村牧区合作医疗保险政策的调整和商业医疗补充保险年度运行情况，适时调整年度保费、报销比例等具体内容。乙方在承保期间若出现违约、赔付不及时、流程不规范、不按比例赔付、违规操作等情况，甲方有权要求乙方及时改正直至按程序退出商业医疗补充保险业务。若乙方主动提岀退岀商

8、业医疗补充保险业务，需提前一个年度告知