从瑞士奶酪模型看人力资源管理

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1、从瑞士奶酪模型看人力资源管理导读：当你发现组织中的一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者？是那个犯错误的人，述是促动错误发生的机制，还是设计或者决策中产生的隐性错误，导致一定会出现主动犯错谋的那个人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称"Reason模型”或“航空事故理论模型"，其核心思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型有一起发生在美国的坠机事件能够帮助我们很好地理解这个模型。美国一繁忙机场，

2、由于进出港E机太多，除非E机有紧急原因，否则管制员耍求所有进出港飞机在机场附近盘旋等待。一架MD82飞机向管制员报告“燃油紧张”，想减少空中等待。管制员对以“燃油紧张”为由要求优先着陆的请求一般不予理会，除非机组报告“燃汕告紧"，并且飞机着陆后还需要到管制部门填写相关说明。于是管制员指令其继续等待。MD82机组以为管制员己经理解了自己的紧急状态，但由于0机的确很多，安排马上着陆调配困难，需耍再等一小会儿，并口机组想到如果继续要求优先着陆的话，着陆后需耍到管制部门填写相关说明，这样就会暴露出口己在计算起飞油量上所存在的问题，于是就没冇再次要求。随后，

3、机组忙于遵照管制员的指令操纵飞机，忘记了燃汕紧张局势的问题，等机组意识到燃汕己所剩无儿时，飞机己经无法飞到机场，最终导致坠机。0行和管制是航空安全保障体系中两个重要的环节，在工作流程和相关规定的制定中，需耍充分考虑到两者的相互弥补作用。这次坠机事件中管制员和飞行员都有相应的责任。管制员对于飞行员的“燃油紧张，请求优先着陆"的请求没有给予充分考虑，如果管制员当时要求机组报告剩余飞行能力，这一事件就不会发生；而飞行员出于怕暴露白己在汕量计算上的失谋原因，在收到管制员要求其继续等待的指令后并没有再次要求优先着陆，也没有向管制员报告自己的紧急状态，而这又让

4、管制员确信这架MD82像以往遇到的情况一样，只是飞行员想早些着陆而以燃油紧张为借口。如果按照结果导向、事后查处的思维，对管制员和飞行员做岀相应的处罚，似乎这件事情就可以这样过去了，但这件事情引起了美国联邦航空局的髙度重视，他们在思考为何能够起到相互弥补作用的机组和管制员在这次事件中并没有起到相关作用，结论就是相关的工作流程和规定的制定存在着缺陷，导致这两个环节中的缺陷具冇联动性，从而使缺陷贯通导致事件发生。在这之后，FAA修改了相关的规定：第一，要求机组提出“燃汕紧张”时必须同时报告剩余飞行能力；第二，当管制员收到飞机报告“燃汕紧张”吋，必须了解0

5、机的剩余飞行能力；第三，建立了自愿报告制度，对于安全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。这起飞行事故的授终规避方案就运用了瑞士奶酪模型的理论。我们知道，每一层奶酪上都有许多洞，这些洞就是错谋发生的管道。如果错谋只穿透一层或二层奶酪，就不会被注意到或者造成较大的影响；如果错误穿透多层奶酪（防卫机制），就会造成显而易见的事故。事故的发生不仅是一个事件本身的反应链，更是因为存在着一个被穿透的组织缺陷的集合，才使反应链能够贯通重重阻隔而发生。就像一块瑞士奶酪，你初看每一块上都有很多洞，但是没有一个洞是让你能一眼看穿的，也就是说没有形成一个贯通的缺陷路径。所

6、以，防范错误的关键，不仅仅在于堵住空洞，还在于避免各个环节的空洞出现联动性。这种观念，尊重了人必然会犯错的天性。人犯错误是难免的，而瑞士奶酪模型就是耍为人为的失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。奶酪屮的孔洞来源应该是两种原因：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不正确的行为，潜伏失效是來H组织系统内不可见的原因，比如说高层的决策、设计不到位的程序、不够完善的制度等等，这些潜伏因素可能在工作时带来人为错课，从而引发事故。潜伏失效会一宜隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。在招聘

7、这个领域，相信很多HR都遇到过被候选人“放鸽子”的情况，但是很多HR都会把候选人已被通知/录取却届时缺席的情况归结为候选人本身的职业素养。不可否认，如果候选人未按约定时间来参加面试或者办理入职手续，但又没有提前电话反馈的话，确实会给我们的工作造成一定的内耗。但换个角度想想，如杲候选人确实想找一份工作的话，为什么他选择了去A公司面试，而不是來我们公司面试？如果候选人连续参加了我们公司的三轮而试，这三轮而试对他來说也是时间成本，为什么最后他选择了加入A公司而不是我们公司？当候选人回拨电话给予反馈，告知HR“很遗憾，X刀XLI我不能按约定时间入职，因为o

8、oo"时，HR在郁闷Z余冇没有想过，“因为''背后的原因，是真实的原因还是仅仅只是敷衍？究竟是什么原因，讣本來决定加入我们