抗心律失常药物的治疗选择策略

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1、抗心律失常药物的治疗选择策略桂林市人民医院干部病房周波基本概念内在拟交感活性（intrinsicsympathomimeticactivity，ISA）有些β肾上腺素受体阻断药与β受体结合后除能阻断受体外尚对β受体具有部分激动作用。膜稳定作用：药物降低细胞膜对离子通透性的作用。膜反应性：是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。是决定传导速度的重要因素。膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度快；反之，传导减慢。【自律性增高】①自律细胞4相自发除极速率↑②最大舒张电位↓【治疗策略】①抑制快反应细胞4相Na＋内流或抑制慢反应

2、细胞Ca2＋内流就能降低自律性②药物促进K＋外流而增大最大舒张电位，使其远离阈电位，也降低自律性。动作电位复极完成后，没有自律性的心房肌、心室肌细胞膜电位稳定在静息电位水平，因此也称为电舒张期。此期内细胞膜Na+-K+泵和其他各种交换体迅速地把动作电位过程中流入细胞的Na+运至细胞外，将流出细胞的K+运至细胞内，同时也将其他跨膜运动的离子恢复至静息状态，以维持细胞膜的兴奋性。具有自律性的心肌细胞如窦房结、房室结、普肯野细胞，4期的跨膜电位恢复到最大舒张期电位时，又缓慢上升，称为4相自动除极。窦房结和房室结细胞的背景内向整流K+通道很

3、少，因此最大舒张期电位为-50mV～-60mV，与此相比，普肯野细胞的该通道密度明显增加，最大舒张期电位达-85mV左右。舒张期自动除极是一复杂的过程。在不同的膜电位水平，有不同的离子参与。当膜电位达到最大舒张期电位时，有三种电流发生变化：①前向Na+-ca2+交换电流由于［ca2+］减少而逐渐减弱，促进了细胞膜进一步超极化；②平台期激活的Ik逐渐失活；③起搏电流lf被激活(时间常数约1s～2s)，使内向电流增加。在舒张期自动除极的中段，T型ca2+通道被激活，使去极化电流增强。在自动除极的后段，L型ca2+通道逐渐激活，进一步增加

4、内向电流，并引起动作电位的上升支。1．快反应自律细胞跨膜电位变化产生的机制(以普肯耶细胞为例)普肯耶细胞是一种快反应自律细胞。它作为一种快反应细胞，其动作电位与非自律性细胞中的心室肌工作细胞动作电位产生的机制基本相似(即0、1、2、3四个时相产生的机制二者相似)。但是，普肯耶细胞有4期自动除极化现象，因而具有自律性，这一点心室肌工作细胞是没有的。普肯耶细胞4期自动除极化现象产生的机制，近年来对以往的认识作了重要的修正。这一修正主要是内向电流If的提出，否定了Ik衰减学说。If（起搏电流）：是一种超极化状态下激活的非特异性内向离子流。

5、有时间依从性增强。If主要成分为Na＋。现代最新研究资料表明：普肯耶自律细胞在3期复极电位达-60mv左右时，If通道被激活，随3期复极过程而递增其激活开放程度(一般至-l00mV左右就被充分激活)，是一时间依从性离子通道。一旦If离子通道的开放递增到使膜内电位达到阈电位水平时，便可立即引起动作电位从4期向0期转化。由此可见，浦肯耶细胞4期的自动除极化现象是由Na＋内流为主的内向电流If的时间依从性递增所引起。2．慢反应自律细胞跨膜电位变化产生的机制(以窦房结自律细胞为例)窦房结自律细胞是一种慢反应自律细胞，其跨膜电位具有许多与普肯

6、耶细胞不同的特征，其产生机制也就完全不同。窦房结自律细胞的4期自动除极化的机制(1)窦房结自律细胞的4期自动除极是由随时间而增长的净内向电流所引起，它是由Ik、If和Isi三种离子电流所组合而成。Ik通道在3期复极达-40mv时便开始逐渐失活，因而K+的外向电流出现递减，导致膜内正电荷逐渐增多，从而开始出现4期自动除极化现象。这种K+通道的逐渐失活所造成的K+外流的逐渐衰减，是窦房结自律细胞4期自动除极的最重要离子基础。If在窦房结自律细胞4期自动除极过程中所起的作用比Ik小得多。在正常情况下，窦房结的最大复极电位为-70mV，因而

7、If未能被充分激活，If通道的开放受此限制。只有在窦房结自律细胞发生超极化时，If将成为起搏电流中的主要成分。尽管如此，If与Ik一样在3期复极过程中被激活；lf的激活是在Ik之后，相当于3期复极达-60mV时开始被激活，而在除极达-50mV时失活，所以If是参与了窦房结自律细胞4期自动除极过程。在窦房结自律细胞的4期自动除极过程中，还存在一种非特异性的缓慢内向电流Isi(主要是Ca2＋和Na＋)，在膜除极达-60mV时被激活，因而是在自动除极的后1/3期间开始起作用，是自动除极过程的末期出现起动电位的电生理基础。窦房结自律细胞动作

8、电位的形成过程大致如下：当膜电位由最大复极电位自动除极达阈电位水平时，便激活膜上的钙通道，引起Ca2＋内向流（Ica），导致0期除极；随后钙通道逐渐失活，Ca2＋内流相应减少，此时钾通道开始被激活，出现K＋外向（Ik）逐渐增多，便相继