人寿财产保险司责任险理赔实务规程

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1、XX人寿财产保险司责任险理赔实务规程总则：责任险理赔工作是指处理责任保险赔案的全部过程，它包括接受报案、审查保单、查勘定损、立案、定损定责、赔款理算、支付赔款以及案卷归档等程序。责任险理赔流程：、受理案件（一）、出险报案被保险人在发生保险责任范内的事故时，应及时通知保险人，认真履行出险报案义务。被保险人对保险人的正式索赔必须以受害索赔方的索赔为前提，即受害人或其家属向被保险人索赔在先，称之“第一索赔”，被保险人向保险人索赔在后,称之“第二索赔”。若没有第一索赔，第二索赔就不能成立。因此被保险人必须在七天或在特别约定的期限内将事故发生的经过、原因和损失等详细情况书面通知保险人，并协助保险人

2、调查核实。（二）、出险登记每一报案均应通过95519财险呼叫中心，其他部门或人员均无权接受报案；其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。呼叫中心对所有报案均在报案系统中进行记录。95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡及财产估计损失、有无涉及第三者责任、是否采取措施减少损失和善后处理等情况。二、审查保单（一）、核查保险单根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记,核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。（二）、核实保单核实保单存在后，要与报案记录和出险索赔通知书内容详细核对，如被保

3、险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的事故，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人查勘现场。不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知报案人。（三）、索赔时效被保险人请求索赔的时效期为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故立即通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保

4、险人提出了正式索赔，必须填写《出险通知书》,才能视为有效索赔，提供全套索赔单证后，方可赔付。对于诉诸法律的索赔，只要初次诉诸法律行为发生在规定的两年期间内，对以后（超过两年）法院的判决，保险人仍予负责。三、现场查勘对于保险责任范围内的事故核赔人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，了解出险情况，掌握第一手资料，以便准确合理地进行理赔。现场查勘要坚持两人同时查勘，并根据查勘情况缮制《现场查勘报告》。现场查勘的内容有:（一）、调查出险时间。了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。（二）、调查出险地点。对发生事故的第一现场要仔细勘察,绘制现场查勘平

5、面图。要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。如是境外出险，境外有公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。此类案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。（三）、调查出险原因。详细查明事故造成的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。（四）、进行现场拍照。现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、受损状况等。（五）、对造成第三者财产损失的，必要时应及时查对第三者的有关财务帐表，对受损的财产损失金额、损失程度作初步鉴定。（六）、对于人身伤亡不能及时出第一现场的，要求业务

6、人员参与受伤人员治疗的全过程，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。（七）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。（八）、搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据、财产损失清单等证明材料。涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。（九）、估计损失情况。详细了解人员伤亡、财产损失情况,对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。（十）、查勘后

7、，初步审核属于保险责任的，应请被保险人如实详细地填具《出险通知书》二份。（十一）、缮制查勘报告。《现场查勘报告》是判定赔偿责任和计算赔款的依据。缮制查勘报告要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。对核查损失的《现场查勘记录》，应由被保险人代表及查勘人员共同签章。在查勘过程中，不属于保险范围的损失及人员，也要缮制查勘报告，在查勘报告中标明损失名称、范围、数量、原因和人员的伤残程度等明细情况，并请被保险人代表及查勘人员共同签章。四、立