不稳定性心绞痛不同危险分层的治疗

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1、不同的血运重建策略。1抗缺血和抗心绞痛治疗不稳定性心绞痛不同危险分层的治疗抗缺血和心绞痛常用的药物包括：D受体阻滞剂、肾素一血管紧张100029首都医科大学附属北京安贞医院心内科李军，聂绍平，马长生素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、硝酸酯类和钙离子拮抗剂等。—z一稳定性心绞痛(UA)临床表现为静息心绞痛、初发劳累心绞痛、恶化劳◆p受体阻滞剂若无使用禁l’累心绞痛、变异性心绞痛，其发生机制主要是炎症反应等引起冠状动脉粥忌证，UA患者应在24小时内口服，样斑块不稳定、破裂、血栓形成或冠状动脉痉挛等。对不稳定性心绞痛患者进并长

2、期应用。其禁忌证包括：心力衰行危险分层，有利于早期识别中高危患者，指导药物治疗和早期干预策略。竭的体征；低心排的证据；发生心源uA的危险分层性休克的风险较高；其他相对禁忌证临床上主要依据心绞痛症状、体检所见、心电图和心脏损伤的生化标志物(PR间期>0．24秒，II或III度传导阻等，将UA患者短期发生死亡或非致死性心肌梗死的风险分为高危、中危和低危滞，急性哮喘或反应性气道疾病)。(见表1)，也可应用风险分层模型~HTIMI或GRACE风险评分或PURSUIT风险对于合并高血压的UA患者可使用静模型进行分层，从而为UA患者选择合理的治疗方式。脉D受体阻

3、滞剂。对于UA恢复后的患者有l中度或严重心功能不全时，应早期住院治疗给予p受体阻滞剂，且逐渐增加剂所有UA患者在入院早期应连续心电图监测，并在最初的6小时内给予吸量。对于UA恢复后的低危患者(即氧，同时给予抗心肌缺血、抗血小板和抗凝治疗，并根据不同危险分层，制定左室功能正常、已经施行血运重建治表1UA患者短期发生死亡或非致死性心肌梗死的风险病史过去的48小时内缺血症状恶化既往MI、周围血管或脑血管疾病、CABG、曾服用阿司匹林胸痛的性质静息性心绞痛持续时间>20分钟持续静息性心绞痛(>20分钟)，目前已缓解，发作频率增加、疼中度或高度可能的CAD；静

4、息心绞痛(>2O分痛程度更重或持续钟)经休息或舌下含化硝酸甘油缓解；夜间心绞时间更长；引发心痛；2周内初发或恶化心绞痛(CCS分级为III或IV绞痛的刺激阂值较级)，无持续静息性心绞痛(>2O分钟)，但有低；过去2周至2个中度或高度可能的CAD月内初发心绞痛临床表现最可能源于心肌缺血的肺水肿；新出年龄>7O岁现的或加重的二尖瓣杂音；s3或新出现／力日重的湿性哕音；低血压，心动过缓，心动过速；年龄≥75岁ECG静息性心绞痛伴短暂的ST段改变>T波改变；多导联(前壁、下壁、侧壁)病理性Q正常或无变化0．5mm；新出现的或可能新出现的束波或静息ST段下移<

5、1iilin支传导阻滞；新出现的持续性室性心动过速心肌标志物心肌TnT、TnI或CK—MB升高(~HTnT心肌TnT、TnI或CK—MB轻微升高(~HTnT或TnI>正常或TnI>O．1ng／L)O．01ng／L，但<0．1ng／L)注：uA：不稳定型心绞痛；MI：心肌梗死；TnI／T：肌钙蛋白I／T；CABG：冠状动脉旁路移植术；CAD：冠状动脉疾病；CCS：加拿大心血管病学会疗、没有高危特征)也应给予D受体阻滞剂。入西罗莫司洗脱支架，至少服用3个◆肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂对于uA患者，如无低血压(收缩月的阿司匹林(162～325mg／d

6、)；若压<100mmHg或较基线血压降低≥30mmHg)或无用药禁忌，当合并肺充血或置入紫杉醇洗脱支架，至少服用阿司左心室射血分数LVEF≤40％，应在24,1,时内口服给予ACEI；无肺充血或LVEF匹林(162～325mg／d)64"月，然后>40％者，24,'b时内口眼给予ACEI有益。由于增加发生低血压的风险，不应给维持剂量75～162mg／d；所有的药物予静脉ACEIf1]I]~：4(合并顽固性高血压的患者可能例外)。对于不能耐受ACEI支架置入术后，至少应用l2个月的氯并有临床或影像学心力衰竭证据或LVEF≤40％的患者考虑使用ARB，并

7、可替代吡格雷(75mg／d)；对于有出血风险ACEI进行长期治疗。对于无严重肾功能不全或低钾血症、已经接受ACEI或不能的患者，PCI术后应每Et给予75～162耐受ACEI、LVEF≤40％的UA患者，给予醛固酮受体阻断剂(螺内酯)并长期mg的阿司匹林。选用冠状动脉旁路移服用。植术(CABG)作为冠状动脉造影后◆硝酸酯类有进行性缺血性胸部不适的uA患者，若无禁忌证应当给予的处理策略时，继续应用阿司匹林，舌下含服硝酸甘油0．4mg，1次／5min，共3次，然后评估是否需要静脉给予硝酸手术前停用氯吡格雷5～7N，血小板甘油。UA发作后的最初484",时

8、，可静脉给予硝酸甘油治疗持续性心肌缺血、糖蛋白lIb／IIIa受体拮抗剂至少停用4心力衰竭或高血压。决定是否