蛛网膜下腔出血误诊分析

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1、蛛网膜下腔岀血误诊分析李文茹(河北省唐山市玉田县中医院064100)【中图分类号1R651.1+5【文献标识码］A［文章编号11672-5085(2012)1-0210-02蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见的疾病，约占卒中的10-15%o起病前并无先兆，因症状多样，易被误诊，现将3例不典型病例报告如下：1病例介绍例男，43岁，主因头痛、头晕3天入院。患者于3天前受凉后出现头痛，以后枕部为著，不剧烈，且呈阵发性，头痛剧烈时伴恶心，非喷射性呕吐1次，同时自觉头晕、头部沉重感，当地农医按“感冒”予“感冒冲剂、去痛片”口服，效果不佳住院。既往体健。查体：T37.5°CBP120/75mmHg,神

2、志清楚，无面舌瘫，颈部稍抵抗，心肺听诊无异常，四肢极力、肌张力正常，双侧病理征未引出。头CT未见异常。腰穿示血性脑脊液。例2：女，63岁，主因头晕伴意识障碍2天入院。患者于2天前无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐1次，为非喷射状，量不多，为胃内容物。继之出现意识障碍，呼之不应，伴小便失禁，5分钟后意识转清，但仍觉头晕、视物旋转及耳鸣。当地农医按“脑梗死”治疗2天，效果不佳住院。既往“高血压病”史2年。查体：BP180/100mmHg,神清，无面舌瘫，颈无抵抗，心肺听诊无异常。四肢肌力、肌张力正常，右侧Babinski’sign(+)。头CT：左侧基底节区腔隙性脑梗死，外侧裂及脑沟稍

3、模糊。腰穿检查为血性脑脊液。例3男，23岁，主因头痛5天入院。患者于5天前无诱因岀现阵发性头痛，不剧烈，为全头胀痛，无恶心、呕吐，无视力障碍。未予注意。在家自服“正天丸、芬必得”治疗，效果欠佳住院。既往有间断头痛史。查体：BP120/80mmHg,神清语利，脑膜刺激征可疑阳性，心肺听诊无异常。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院查头CT无异常。腰穿检查为血性脑脊液。2讨论SAH可由多种病因引起，除外伤引起的外，在自发性SAH中动脉瘤破裂占50%以上，动静脉畸形占15%,脑底异常血管网占10%,其他的原因如高血压动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、动脉炎、静脉血栓形成等占15%,此外，尚有10%原

4、因不明者⑴。先天性动脉瘤多发生于脑基底动脉环的分叉部，约80%在动脉环的前半部，其余20%位于基底动脉分支。颈内动脉及其分支，犬脑前动脉分支，大脑中动脉分支，前交通动脉，后交通动脉等分支是动脉瘤好发部位⑵。临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液，约占卒中的10-15%o80%发病年龄在30・69岁之间，但任何年龄均可发病，常骤然发病，起病前并无先兆。临床症状典型者不难诊断，而在临床中起病不典型，症状轻，体征不明显或由于其它既往疾病掩盖现有症状导致误诊。例1患者误诊为“上感”。当蛛网膜下腔出血位于大脑皮层，丘脑下部甚至第三脑室壁的植物神经中枢时，大脑皮层及丘脑下部

5、有体温调节中枢，而丘脑下部尚有槓物神经中枢存在，当其受压或者受刺激后可出现畏冷、发热、多汗等类似“上感”症状和恶心、呕吐、腹痛、腹泻等类似“急性胃肠炎”症状。前者提示大脑皮层或第三脑室壁的植物神经中枢受压或丘脑下部受损。后者提示出血在丘脑下部，交感神经麻痹,导致胃肠黏膜血管扩张，功能紊乱所致。有人发现少数患者蛛网膜下腔出血量少,可类似一次感冒。此种情况应引起我们的重视。例2患者系老年人，症状不典型误诊率高（40%・50%）。老年人蛛网膜下腔出血的发病率（21.6%・39.5%）比成年人发病率（0.5%・20%）高。发病原因以高血压、动脉便化占多数（90%左右）。意识障碍发生率高（40%・80

6、%）,因对缺血缺氧敏感。头痛、呕吐发生率低，程度较轻，与老年人痛觉敏感度差，不同程度脑萎缩，颅腔缓冲余地较人，而使脑水肿和颅内压增高不明显或反应不出来[3]。总之，老年人不典型蛛网膜下腔出血，值得我们高度注意，要重视详细询问病史，仔细而全面的查体，注意捕捉与蛛网膜下腔岀血有关的症状和体征，尤其要重视突然发病的起病方式以及重视腰穿和脑脊液检查的必要性和重要性，不要盲目的依赖CT检查，才能避免误诊。例3患者因平素头痛，症状不典型，未能引起重视。蛛网膜下腔出血的早期症状的不典型认识不足，大约40%〜60%动脉瘤于破裂前6〜21天有“警兆症状”。病人多表现异乎寻常的不典型头痛，包括由动脉瘤扩张引起的

7、局限性头痛（可伴有颅神经麻痹），有多年来破裂前少量渗血引起的弥散性头痛，颈痛（可伴有恶心、呕吐）等，然而这些警兆容易被忽视，常误诊为紧张性头痛或颈椎病。对此类异常头痛要做CT检查。对CT检查阴性而又高度怀疑蛛网膜下腔出血者应做腰穿脑脊液检查。此患者后行DSA检查示动脉瘤。对无脑血管病史，平素反复头痛。症状较轻的头痛缺乏警惕性，思路过窄，造成误诊。应提高认识。综上所述，SAH误诊原因多种多样，主要为临床起病不典