老年人蛛网膜下腔出血误诊研究

《老年人蛛网膜下腔出血误诊研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、老年人蛛网膜下腔出血误诊研究［中图分类号］R743.35［文献标识码］A［文章编号］1005-0019(2009)7-0053-01老年人蛛网膜下腔出血(SAH)早期常延误诊治，为提高对其临床表现复杂性的认识，以期尽早诊断治疗，提高治愈率，降低病死率，笔者对20例SAH的临床特点探讨如下。1临床资料1.1一般资料:20例均为我院神经内科住院患者。为外院及我院其他科室转入我科及急诊入院病例。男15例，女5例；年龄60〜80岁18例。因活动诱发8例，情绪波动发病6例，劳累2例，饮酒后发病2例，排便发病1例，不明原因1例。有高血压

2、病史9例，糖尿病史5例。1.2典型病例：患者，女，65岁。因生气后出现精神异常，胡言乱语，就诊于精神病医院，经治疗后患者精神异常无好转，语无伦次，多语，行动异常，3d后病情加重，昏睡，呕吐，行脑CT检查为SAH，转入我科。2结果2.1误诊情况：因精神异常误诊为精神病4例，散发性脑炎2例，因血压高伴轻度头痛误诊为高血压病例4例。因眩晕误诊为椎基底动脉供血不足4例。因急性眼痛和/或不全动眼神经麻痹误诊为青光眼4例，眼神经麻痹2例。2.2治疗和转归：死亡5例，余均经卧床休息，应用抗纤溶药6-氨基已酸，应用降低颅压药和预防脑血管痉挛

3、药尼莫地平，Id后神智转清，精神症状渐消失，1个月病愈出院。3讨论SAH一旦发现即可引起一系列病例过程，病情复杂，病死率较高，SAH仅占卒中的3%。病死率却占所有卒中死亡的5%[1]。而因误诊延误治疗及早期手术时机，易导致再出血、脑血管痉挛和脑积水的发生导致病死率增高。所有提高早期诊断率，降低误诊率值得临床医生高度重视。本组病例特点:SAH典型起病形式是突发剧烈头痛，呕吐脑膜炎刺激征。可伴有一过性意识障碍，常有剧烈过度劳累等诱因；而本组病例首发症状不典型，其特点为：（1）年龄大于60岁，多为60~70岁，多有高血压或糖尿病病

4、史；（2）首发症状不典型，起病头痛、呕吐脑膜刺激征不明显，而精神症状性格改变发生率高；（3）血压高，头痛轻，多无恶心、呕吐，而误诊高血压病；（4）CT阳性率低；（5）视力障碍，眼痛或不全动眼神经麻痹；（6）单纯眩晕，可能是出血致椎基底动脉系统反射性痉挛。误诊原因：（1）患者健康意识差，就诊于各科室。（2）临床医生专业性强，但知识不全面，对不典型SAH缺乏认识，而早期症状不典型且症状多样化是造成误诊的主要原因，首发症状不典型，起病相对缓慢，头痛、呕吐脑膜刺激征不明显，而精神异常、性格改变等不典型症状发生率较高，这主要是与老年人

5、感觉敏感性差，有不同程度脑萎缩、颅腔空间大，以脑血管及脑功能调节能力下降有关，易导致误诊［1］。（3）受思维定式的影响是次要影响，主要是对疾病缺乏全面认识和综合分析。例如精神异常考虑精神病，而忽略了全面分析，综合病史，可能是其他疾病所致。（4）过分依赖脑CT，脑CT正常，而忽略了对可疑SAH着行腰穿协诊。经验教训：蛛网膜下腔出血（subarachnoidhaemorrhage,SAH）是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。老年人蛛网膜下腔出血发病率21.6%〜

6、39.5%，比成年人发病率10.5%〜20%高，故需加以重视。典型表现为突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。但是，由于发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数等不同，临床表现差别较大；轻者可以没有明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡，故误诊率高。为有效防止误诊，笔者建议临床医生提高对老年人SAH的认识，认真分析病史，全面考虑疾病，克服思维定式，减少误诊。早期诊断应注意几个问题：（1）头痛是SAH常见症状，但老年人SHA头痛不典型，但既往无头痛史而非典型症状

7、发现时同时伴有头痛，一时无法用一元论解释，尽管无脑膜刺激征亦应考虑SAHo(2)脑膜刺激征是SAH—个重要特征，是诊断SAH—个重要特征，是诊断SAH的主要线索。但老年人多无脑膜刺激征，老年人由于骨骼、关节、颈腰椎等多有退行性改变，所以检查脑膜刺激征相对困难［2］。故无脑膜刺激征或脑膜刺激征不明显者不能排除SAHo应做脑CT，若脑CT阴性，应行腰穿协助早期诊断。3.急性期CT扫描安全敏感，不仅能早期诊断，还能了解SAH的出血量及分布情况，提供有关出血的线索判断脑室大小，有无出血，并可对病情动态观察［3］。CT应用以来，SAH

8、误诊率下降。一般发病时间距CT扫描时间越短，CT阳性率越高，发病48h阳性率85%，第五天为75%［3］,所以CT阴性也不能排除SAH，尤其是老年人。CT阴性可能为出血量少，或与CT检查时机有关。所以争取早期做CT，CT阴性考虑SAH可能时应及时做腰穿，提高早期诊断率。为及时手术治疗提供最