迎接等级医院评审的策略与思考

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1、迎接等级医院评审的策略与思考如何通过规范化医疗提高医疗质量与水平大连第三人民医院戚建华规范诊疗行为：1、规范化诊疗行为是决定诊疗行为水平的关键。2、制度的执行是规范诊疗行为的重要基础。3、管理就是将诊疗行为规定在一定的范围内行为，通过规范体现本部门的诊疗水平。4、仔细阅读评审《细则》标准与要点，领会要求，将你所做的任何事情都作好记录。一、如何病情评估病情评估：1、病情评估：评估范围、资质、标准与内容、时限要求、记录文件格式。2、不同科室因有不同的病情评估系统。要掌握本专业的病情评估系统。3、病情评估的时限性，但病情有重大变化时一定要从新评估。4、注意

2、记录格式。5、只有做好病情评估，才能做好同质化服务。病情评估：在急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、血透、输血基本上是全程、全面要求评估和量化。病情评估重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。病情评估病情评估患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估等。时限要求：普通住院患者入院48小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周

3、病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。病情评估记录格式：（讨论）门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录。病情评估无专用表格的记录二、如何规范我们的诊断和治疗行为。诊疗活动质量管理1、住院诊疗活动是在科主任负责制的分级管理。2、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。3、根据临床需求，可成立诊疗小组，必要时科主任可及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。4、有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在

4、问题及时反馈。并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。诊疗活动的合法性一切诊疗活动都源于国家和部门的法律如：国家法律法规；卫生部制定的核心制度；本院制定的一级制度和本科室的二级制度。诊疗活动的合理性一切诊疗活动都源于本部门的诊断指南；本部门的制定操作常规；本部门的岗位职责；本部门质控小组规定的其它规定和职责。规范诊疗活动的必要性建立一个规范化诊疗行为系统是最大程度减少医疗失误的必要保证，人人都会犯错误，只有正确的系统才能保证你不犯错误；所以建立系统和人人遵守系统是规范化医疗的意义所在；规范医务人员的诊疗行为目的是提高医务人员的诊疗技术和服务质量。规范诊

5、疗活动的内容手术分级授权、评价、再授权知情同意有患者病情评估、术前讨论制度、制订手术治疗计划或方案在手术科室的重要性急诊手术的特殊性，如何保障急诊手术及时与安全做好患者手术后治疗和并发症全面病情评估，并记录在相应的医疗文书中如何避免“非计划再次手术”选择适宜的检查规范使用与管理抗菌药物。有肠道外营养疗法的规范或指南。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展单病种过程质量管理。多学科综合诊疗规范诊疗活动的内容规范诊疗活动的内容患者的出院指导与随访有明确的制度；出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容

6、保持一致；住院病历甲级率≥90%，无丙级病历。如何保证规范诊疗建立一个有效质量管理团队；科室管理制度的健全与遵守；科主任的管理行为强调制度化和人性化；科主任要积极遵循和建立科学的诊疗行为评估体系（指南与规程更新与理解）。如何保证规范诊疗职能部门对临床部门要督导、检查、总结、整改以达到持续改进；科室本身要做到计划、实行、检查、改进以促进科室工作不断提升。核心条款的强调对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（

7、★）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）五、住院诊疗管理与持续改进4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、病房等。自评结果：B有的部门没有分析、总结、反馈及改进措施4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B有的部门没有作临床检查适宜性定期分析和评价，持续改进不好。4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、临床药学科的记

8、录等。自评结果：B目前信息系统支持抗菌药物管理不到位4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗