三院医疗综合质量考核标准---科主任

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1、上饶市第三人民医院医疗综合质量考核标准（临床科室100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质管理15分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全血质最管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全血、全过程质量管理，有记录1、耒按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣1分2、缺改进工作措•施记录每缺一次扣1分33、有“三基”和专科培训计划有“三基”和专科培训落实记录有“三基”和专科操作考核记录1、无“三基”和专科培

2、训计划扣1分2、无“三基”和专科培训落实记录扣1分3、无考核记录扣1分64、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分，入径未在登记本登记每一例扌II1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣1分.3、发生变杲病历要进行登记说明，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣1分.医疗文书20分41、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣2分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣2分4、记录不完善扣1分63、住院病历质量管理1、单项否决病历及W75分病历不能出科室，每出科一

3、份病历扌II1分。2、病历7日内归档，超期一例扣1分。54、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣1分2、门诊病历书写不规范每发生一次扌II1分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣1分56、填写重性精神病发病报告卡和出院信息未填写每份扣1分医疗规范15分61、有合理使用抗生素的规范，使用抗生索要冇用药指征。按分级原则用药，无越级用药，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗牛素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扌II1分4、预防用夯不规范扣1分72、合理检查、合理用笏、合理治疗。检查、治疗、用药耍符合临床诊断

4、，1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分23、有医疗规章制度有诊疗常规1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分医疗核心制度25分51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班而必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班木上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科

5、主任、副主任医师以上每周至少杏房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历屮缺二二级医师杏房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定吋间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任更师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）会诊、急诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分54、死亡

6、病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、死亡病例未讨论扣1分2、讨论时间超过规定期限扎11分3、病历屮缺讨论记录扣1分55、首诊负责制度:落实首诊医师负责制及专病专治原贝U，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、首诊医师绝诊治患者或出现推诿现彖每人次扣2分3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣1分4、首诊医师未及时完成病历、医嘱每人次扣1分,未做交接扣1

7、分。医疗安全20分51、医牛要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措丿施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽杳内容：1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣1分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、未及吋对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发住-次扣1分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣1分52、严格落实危重患者管理制