附件2：太原市中小企业创业基地认定申请表

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1、附表1:太原市中小企业创业基地认定申请表填报单位（盖章）:单位：万元、平方米、人、户基地名称所在县区某地丰导产业主管部门基地运营主体名称注册时间营业执照注册号法人代表联系电话单位地址基地创业服务机构名称立间成时从业人员数量••以历中科学其本上中等以上专业技术人员专业创业辅导人员基地建设地积占面投入资金设间已建成厂房（场地）而积在建厂房（场地）面积已入驻企业数当年辅导创业成功企业数项口主要内容项目负责人联系电话项U总投资（万元）其中：固定资产投资（万元）已完成固定资产投资（万元）资金來源其中：自筹万元；贷款万元；地方政府投资万元；申请资金额度万元县（市、区）中小企

2、业局意见年月日市中小金业局意见年月日创业基地入驻企业基本情况表填报单位（盖章）：单位：万元、平方米、人企业名称营业执照注册号注册地址入驻时间厂房（场地）面积职工人数上年综合经济指标（万元）营业收入利润总额上缴税金申请认定的创业基地周边租金询价表创业基地名称创业基地地址创业基地租金价格（元/每年每平米）周边类似场地名称与创业基地的距离（千米）租金价格（元/每年每平米）联系人联系电话县（市、区）中小企业局意见（盖章）年月曰注：楼宇型创业基地选取周边类似场所位置距离不超过3公里，至少选择3家；园区型创业基地选择周边或本县园区，至少选择2太原市中小企业创业基地认定基本情

3、况汇总表单位：万元、平方米、户序号县区s运体地主基营主容目内项要主业地产基导项目总投资（万元）固定资产投资（万元）1B厂场面小(n建)(在房地积建设时间XST无业务构有创服机□□n0Ld□□n0Ldn□n0□□n0□□n0□匸匸0Um□□n0太原市中小企业创业基地现场考察表填报单位：县（区）中小企业主管部门（盖章）创业基地名称运营单位名称（建设单位盖章）政府或行政主管部门批文原件创业基地厂房场地建设、改造情况入驻企业数量财务账薄是否建立土地、场地相关手续情况创业服务机构和场地情况备注