山西省中小企业创业基地认定申请表

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1、附表1：山西省中小企业创业基地认定申请表填报单位（盖章）：单位：万元、平方米、人、户基地名称 所在市县 基地主导产业  主管部门 基地运营主体名称 注册时间营业执照注册号法人代表联系电话     单位地址基地创业服务机构名称成立时间从业人员数量其中：本科以上学历中等以上专业技术人员专业创业辅导人员      基地建设占地面积投入资金建设时间已建成厂房（场地）面积在建厂房（场地）面积已入驻企业数当年辅导创业成功企业数       项目主要内容项目负责人联系电话项目总投资（万元） 其中：固定资产投资(万元)已完成固定资产投资（万元）资金

2、来源其中：自筹万元；贷款万元；地方政府投资万元；申请国家补助：万元（支持方式：）县（市、区）中小企业局意见县（市、区）财政局意见年月日年月日市中小企业局意见市财政局意见年月日年月日省中小企业局意见省财政厅意见年月日年月日附表2：创业基地入驻企业基本情况表填报单位（盖章）：单位：万元、平方米、人企业名称营业执照注册号入驻时间厂房（场地）面积职工人数上年综合经济指标（万元）营业收入利润总额上缴税金附表3：山西省中小企业创业基地认定基本情况汇总表单位：万元、平方米、人、户序号地市基地名称基地运营主体项目主要内容基地主导产业项目总投资(万元

3、)固定资产投资（万元）资金来源占地面积（㎡）已建成厂房（场地）面积（㎡）在建厂房（场地）面积（㎡）建设时间已入住企业数（户）当年辅导创业成功企业数有无创业服务机构123456合计附表4：山西省中小企业发展专项资金中小企业创业基地建设项目资金申请书项目名称：单位名称：法人代表：主管部门：单位地址：邮政编码：联系电话：山西省中小企业局监制山西省财政厅2013年月日附表5：山西省中小企业创业基地建设项目资金申请表填报单位（盖章）：单位：万元、平方米、人、户基地名称 所在市县 基地主导产业  主管部门 基地建设与运营法人主体单位名称 注册时

4、间营业执照注册号法人代表联系电话     单位地址基地创业服务机构名称成立时间从业人员数量其中：本科以上学历中等以上专业技术人员创业辅导专家      基地建设占地面积投入资金建设时间已建成厂房（场地）面积在建厂房（场地）面积已入驻企业（户数）当年辅导创业成功企业数       项目主要内容项目负责人联系电话项目总投资（万元） 其中固定资产投资(万元)已完成固定资产投资（万元）资金来源其中：自筹万元；贷款万元；地方政府投资万元；申请国家补助：万元（支持方式：）单位负责人项目负责人技术负责人财务负责人申报财政扶持资金单位签章：年月日县

5、（市、区）中小企业局意见县（市、区）财政局意见年月日年月日市中小企业局意见市财政局意见年月日年月日省中小企业局意见省财政厅意见年月日年月日附表6：山西省中小企业创业基地建设项目汇总表序号基地名称项目建设单位名称注册时间单位性质项目名称已入驻企业数当年辅导创业成功企业数占地总面积建筑面积资产总额资产负债率项目投资情况项目资金来源申请资金额度配套资金支持方式总面积其中：标准化厂房面积总投资固定资产投资自有资金贷款其它无偿资助贷款贴息1234合计单位：万元、平方米、人、户