《护理查房4月》ppt课件

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1、护理查房病情介绍患者男性，39岁，汉族，已婚，因“发现车祸致颈部，右肩损伤伴四肢活动障碍一月”于2012-04-03入康复科，入院后予截瘫综合训练，邦达抗感染，化痰，经气管切开套管吸痰等治疗，病程中发烧，体温波动于37.5~38.0℃.痰量增多，黄脓痰，指脉氧饱和度下降最低57%，痰培养示铜绿假单胞菌04-09ICU会诊示血气分析PH7.477，PCO233.4mmHgPO268.4mmHgFiO233%收入ICU。入科诊断：1肺部感染、低氧血症；2脊髓损伤C6（休克期）神经元性膀胱神经元性直肠；3颈6/7脱位植骨融合内固定术后；4右侧肱骨外科颈骨折术后

2、病情介绍既往史：患者既往有吸烟史，1包/日入科时神志清，精神可，T37.4℃，P75次/分，R32次/分，Bp89/62mmHg,SpO288%。全身皮肤完好，口唇干燥，无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管切开留置套管，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐。入科后T36.6-39.6℃，予舒普深、替硝唑、邦达、悉复欢等抗感染，氧疗，兰苏气道湿化，化痰，气道管理，能全力营养支持及治疗。实验室检查实验室检查：白细胞11.2×109/L↑红细胞3.22×1012/L↓血红蛋白99g/L↓嗜中性粒细胞8.60×109/L↑血小板平均体积7.10fl↓红细

3、胞压积0.29L/L↓总蛋白55.9g/L↓白蛋白33.9g/L↓尿素2.73mmol/L↓尿酸9.4umol/L↓一：体温过高—与感染有关护理目标：体温恢复正常护理措施：1.测体温q4h，密切观察体温变化2.体温＞38.5℃温水擦浴，冰袋降温，出汗多时及时更换清洁衣物，必要时遵医嘱给予药物降温3.遵医嘱给予抗生素控制感染，观察疗效4.保持病室舒适环境，定时通风，安置舒适体位，及时更换清洁衣物，保持皮肤干洁5.予患者少量多次饮水，能全力1500ml/日鼻饲，口腔护理Tid。6.记录24h出入量，观察出入平衡情况效果评价：目前患者T36.3~38.3℃，一

4、周后患者T36.6~39.6℃.护理诊断二：气体交换障碍—与气管切开有关护理目标：病人未发生气体交换障碍护理措施：1.监测呼吸、脉搏、血氧饱和度q1h，体温变化q4h。2.观察气切导管是否通畅3.监测血气变化4.防止套管滑脱阻塞，定时气囊充气q4h，套管固定牢固，每班观察是否在位5.更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物6.病人取半卧位，以利于呼吸7.限制头部和颈部的过度伸展，防止套管脱出8.予患者翻身拍背q2h，雾化吸入Tid，指导病人有效咳嗽，防止痰液堵塞效果评价：患者无气体交换障碍三：清理呼吸道无效—与痰多，痰液粘稠，气管套管的放置有关护理目标：

5、清理呼吸道有效护理措施：1.予患者机械吸痰prn，吸痰前充分湿化气道，严格无菌操作，观察痰液色、质、量及气味。2.遵医嘱予雾化吸入，气管内滴生理盐水，使痰液变稀，易于咳出。3.鼓励自主咳嗽咳痰，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，进行几次深呼吸，再深吸气保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰液咳出。4.观察呼吸是否平稳，套管是否通畅。5.保持室内适宜温湿度，室温保持在22℃，湿度75％以上。效果评价：清理呼吸道有效四：血电解质紊乱—与尿崩症，稀释性低钠血症有关护理目标：血电解质恢复正常范围护理措施：1.准确记录患者尿量q1h、饮水量，观察液体24h出入量是否平衡

6、。2.观察皮肤弹性情况，保持皮肤、粘膜的清洁。3.在患者身边经常备足温开水，根据患者的需要供应水，预防脱水。4.测血压、体温、脉搏、呼吸q1h。以了解病情变化。5.监测电解质变化数值、血气分析结果，遵医嘱补液。掌握电解质补充禁忌。6.遵医嘱予10﹪KCl加入能全力中鼻饲。效果评价：血电解质恢复正常范围。五：皮肤受损的危险—与脊髓损伤，长期卧床有关护理目标：病人皮肤保持完整护理措施：1.每2h翻身一次，检查病人皮肤情况，保护受压部位2.穿着舒适宽松的衣服，保持床单元整洁3.补充营养，高蛋白高维生素的饮食4.记录24出入量，做好交班和记录5.保持皮肤清洁，皮

7、肤清洗使用温水，使用润肤霜6.做好生活护理，及时清理大小便，保护局部皮肤效果评价：患者于04-25骶尾部发现0.5×0.5cm破溃修改护理诊断：骶尾部皮肤受损—与长期卧床，患者瘦弱，皮肤缺乏脂肪组织保护有关护理目标：患者皮肤受损处逐渐痊愈护理措施：1.加强翻身，每1-2h翻身一次2.按摩受损部位3.予泡沫敷料保护受损处皮肤4.每次大便后及时清洗臀部，保持清洁效果评价：患者骶尾部皮肤破溃处已干燥结痂六：营养失调—与摄入不足，机体消耗量增加有关护理目标：患者体重维持原水平，白蛋白，血红蛋白达到正常护理措施：1.患者留置胃管，予能全力1500ml鼻饲，定时检查

8、通畅性及有无胃潴留，并防止误吸2.鼓励患者由口进食流质、半流质3.观察患者各项营