腹腔镜胆总管探查取石一期缝合及T管引流45例分析

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1、腹腔镜胆总管探查取石一期缝合及T管引流45例分析【摘要】日的：探讨腹腔镜胆总管切开取结石的可行性及手术方法。方法：对45例胆总管结石的患者，实施了腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、纤维胆道镜取石、胆总管一期缝合或胆总管“T”型管引流，回顾分析治疗效果。结果：45例中27例胆囊切除、胆总管切开取石胆总管一期缝合，18例胆囊切除、胆总管切开取石胆总管“T”型管引流，术后随访2〜28个月未见结石残留及胆管狭窄。结论：舲镜胆囊切除、胆总管切开探查、纤维胆道镜取石术治疗胆总管结石是安全可行的，可根据•术屮具体情况实施胆总管一期缝介或胆总管“T”型管引流。【关键词】腹腔镜;纤维胆道

2、镜;胆总管探查术;胆总管一期缝介微创技术的普及和应用，改变了胆道系统疾病外科治疗的方式。腹腔镜胆囊切除术已经取代了经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的新标准。在腹腔镜胆囊切除术的病例中，约有8%〜15%介并有胆总管结石，特别是高龄患者胆囊结石介并有胆总管结石的比例更高［1］。我院于2007年2丿J〜2009年5月，应用腹腔镜对45例胆囊结石合并胆总管结石患者实施了胆張切除、胆总管切开探查，纤维胆道镜取石，胆总管一期缝介或胆总管”T“型管引流，取得满意的效果，现报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组病例共45例,其中男24例,女21例，年龄36

3、〜92岁,平均年龄62岁,病程2个月〜20年不等。36例为胆囊结石合并胆总管结石，5例胆囊结石合并左右肝胆管及胆总管结石;3例胆囊切除术厉胆总管结石形成，1例行十二指肠镜乳头切开取石术(EST)M篮嵌顿。术前经超声、MRCP检查确诊为慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总竹结石;胆总管直径1.0〜2.5cim15例有不同程度的黄疸，入院首次测定血清总胆红索及转氨酶升高。老年患者术前处理相应的合并症，并进行肺功能检查。术前给予以抗感染、保肝、控制血压及稳定血糖筹非手术措施。1.2手术适应证及方法：手术中先分离出胆囊管及胆囊动脉，结扎胆囊动脉并切断，将分离出的胆囊管结扎，暂不切断，用

4、以牵引胆总管。牵引胆囊管，纵行切开胆总管表而浆膜层2.0〜3.0cm,暴露出胆总管。穿刺证实胆总管后，用电刀纵行切开胆总管前壁，长度约等于胆总管育•径。置入纤维胆•道镜探查胆•管远端，探查中如发现结石，以胆道镜取石网篮取出。结石较大网篮放入困难时，可用纤维胆道镜异物钳在胆道镜的指导下取出，也可以用吸引管逆行按摩十二指肠降部及胆总管远端，再用胆道镜探查収出结石。冲洗淸除胆管内泥沙样结石。结石取净后用冲洗管经胆道镜送入十二指肠，注水厉证实胆管末端通畅。探查肝总管及左右肝管，有小的结石用网篮或用胆道镜异物钳取出。再次用盐水冲洗肝内胆管及胆总管。术屮行胆管造影，以确认胆道内结

5、石取净。胆总管一期缝合时，连续全层缝合胆总管切口，针距和边距分别为1.5〜2.0mm,距离胆管切口边缘1.5〜2.0mm,最后缝合肝十二指肠韧带浆膜，Winslow孔常规放置引流管。胆总管探査后一期缝合的适应证为：①胆管术中造影和胆•道镜检杳证实结石彻底取净;②胆•管无急性炎性改变;③胆.总管下端无狭窄，胆管泥沙样结石取净。术前胆红素、转氨酶及淀粉酶升高，胆道感染严重的，胆管下端水肿明显的情况需要行胆总管“T”型管引流。留置“T”型管后用3/0可吸收缝线固定，可根据胆总管切口长度分别在胆总管“T”型管近、远端各间断缝合2〜3针，针距2mm,胆总管型管下方Winslow

6、孔常规放置引流管，最后切除胆囊。1.3结果：本组45例腹腔镜下顺利完成手术，27例胆总管一期缝合，18例胆总管”T“型管引流。手术时间60〜120min,平均90min,术中出血量30〜100ml,平均(50±10)ml。术后肠功能恢复时间12〜72h,平均36ho胆总管一期缝合中12例中术后第1〜3d腹腔引流有胆汁流出，约50〜200ml/d,肠功能恢复进食后减少，术后笫4〜6d停止，术后8d超声检查证实胆囊床无积液后拔出引流管。胆总管”T型管引流18例术后6〜8d出院，12d后”T”管造影,证实胆•管无残留结石厉拔管。住院时间6〜15d,平均12do术片随访2〜2

7、8个月，行肝功能、超声或CT检查，无黄疸，未见胆管残留结石和胆管狭窄，全组无死亡病例。2讨论胆囊结石合并朋管结石是胆道外科比较常见的疾病，常可引起严車的并发症，対其治疗需采取较胆囊结石更积极的态度。传统的处理方法是开腹胆囊切除术胆总管切开胆道镜取石、胆总管”t“型管引流;胆囊切除术前、术厉联合十二指肠镜乳头切开取石术(EndoscopicSphincterotomy,EST);^十二指肠镜下取石针对胆总管结石数量多、体积人及碎石困难者难以完成，并发症冇切口出血、急性胰腺炎、反流性胆管炎、肠穿孔等⑵，正常的Oddi括约肌结构完整性遭到破坏，增加逆行感染