肾性高血压的治疗目标及药物选择

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1、肾性高血压的治疗目标及药物选择北京华坛中西结合医院肾内科侯丕华高血压与CKD高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生GFR水平和高血压患病率之间的关系NHANESIII预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素慢性肾脏病时GFR下降程度与血压、特别是收缩压密切相关JASN2001,12:2832降压治疗可以延缓糖尿病肾病及非糖尿病肾病的进展时间（

2、月）无终末期肾脏病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250CKD患者的高血压与CVD的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75

3、mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKD患者高血压的可能发病机制已存在的原发性高血压细胞外液容量增多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压KidneyInt2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常NephrololDialTransplant1995,10:831-837CKD患者高血压的可能发病机制肾

4、素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内源性类洋地黄物质前列腺素/缓激肽内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素）体重增加CKD患者高血压的可能发病机制注射红细胞生成素(15-20%)甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症动脉硬化肾血管疾病和肾动脉狭窄移植肾慢性肾功能下降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗CKD患者血压控制的目标值CKD1-4期目标血压<130/80mmHg，如果随机尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,应降低收缩压目标值K/DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南鉴于较多的蛋白尿是CKD进展

5、加速和CVD危险性增加的预测因素，根据MDRD多中心、大样本（1413例）、前瞻性、随访2年的研究尿蛋白<1g/d，BP<130/80mmHg尿蛋白1g/d，BP<125/75mmHgCKD患者血压控制的目标值血液透析病人血压的目标值透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南血液透析病人的血压CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABPM监测的血压或病人在家自测的

6、血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压AmJKidneyDis1997,29:678-684CKD患者降压药物的选择降低血压减慢肾脏病进展降低CVD的危险性-不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人

7、群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物ACEI肾脏保护的临床研究———————————————————————试验名称药物患者类型病例数终点CCS开搏同1型DM伴DN409Scr翻倍MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危险因素CVD死亡BENE群多普利高血压伴正常AU1204发生MAU的危险-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血压、Scr翻倍REIN雷米普利非DM的CKD