糖尿病患者健康管理服务规范

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读赵文华　研究员国家基本公共卫生服务规范（第三版）糖尿病患病率增长规范（第三版）修订主要变化强调服务对象的“常住”概念健康体检明确了检查空腹血糖完善糖尿病患者服务流程图考核指标改为工作指标完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件主要内容辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导2.随访评估3.干预分类对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测

2、，至少进行4次面对面随访随访评估5方面内容4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合分4种情况进行干预1.筛查机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准的患者空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2小时血糖指从吃第一口

3、饭开始计时，整2个小时后测血糖餐后2小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水平血糖检查高危人群筛查--糖尿病的一级预防年龄≥40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM女性〉85CM静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91m

4、mol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者糖尿病的诊断◆糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）；空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/

5、L；糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。反映过去60-90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4-6.5%；控制<7%；>8%危险糖化血红蛋白2.随访评估（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。随访管理---目的◆评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患

6、者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平◆有效控制血糖、血压、血脂相关指标◆监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化◆充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担随访管理---原则◆个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。◆综合性药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。◆参与性开发患者主动参与的意愿和能力。◆及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。◆连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。随访管理

7、---方式◆门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表◆家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表◆电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表◆集体随访社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。3.干预分类（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹