糖尿病患者健康管理服务规范

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1、糖尿病患者健康管理服务规范　　篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范　　2型糖尿病患者健康管理服务规范　　一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。　　二、服务内容　　（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。　　（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测至少进行4次面对面随访。　　测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急情况如出现血糖≥/L或血糖　　收缩压≥180mmHg和/或舒张压有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗

2、、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速心率超过100次/分钟体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。　　若不需紧急转诊询问上次随访到此次随访期间的症状。　　测量体重计算体质指数检查足背动脉搏动。　　询问患者疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。　　了解患者服药情况。　　（三）分类干

3、预　　对血糖控制满意空腹血糖值无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访。　　对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值　　或药物不良反应的患者结合其服药依从情况进行指导必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物周内随访。　　对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院周内主动随访转诊情况。　　对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。　　（四）健康

4、体检对确诊的2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。　　三、服务流程图（略）　　四、服务要求　　（一）型糖尿病患者的健康管理由医生负责应与门诊服务相结合对未能按照健康管理要求接受随访的患者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应主动与患者联系保证管理的连续性。　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭

5、访视等方式。　　（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）　　发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。　　（五）加强宣传告知服务内容使更多的患者愿意接受服务。　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。　　五、考核指标　　（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数　　。注辖区内糖尿病患者总人数估算辖区常住

6、成年人口总数×成年人糖尿病患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标。　　（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数。　　（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数　　。　　椿林镇卫生院XX年1月15日　　篇二：2型糖尿病患者健康管理服务规范　　2型糖尿病患者健康管理服务规范　　一、服务对象　　辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查　　对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性

7、的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。　　（二）随访评估　　对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。　　（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥/L或血糖≤/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血

8、糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。　　（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指