2糖尿病患者健康管理服务规范(ok)

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1、安宁市2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）糖尿病随访管理1.对已确诊的糖尿病患者进行登记，填写“昆明市社区糖尿病患者登记表”（见附表1）；建立糖尿病病人专病档案，填写“昆明市糖尿病病人健康档案表”(见附表2)。2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访，并填写“糖尿病患者随访服务记录表”（见附件3）。随访管理内容包括：[1]测

2、量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。[2]若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状

3、。[3]测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。[4]询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。[5]了解患者服药情况。[6]根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原

4、有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。[7]对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管

5、理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。对发现的2型糖尿病病人登记建档管理。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强社区宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（七）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应每月填写《昆明市死因监测和慢性病管理月报表》的糖尿病管理部分（附件4）并及时上报。村卫生室/社区卫生服务站应于每月5日前向

6、所属乡镇卫生院/社区卫生服务中心上报上月工作报表，乡镇卫生院/社区卫生服务中心汇总辖区内管理工作情况并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100

7、％。附件1安宁市社区糖尿病患者登记表姓名性别年龄确诊时间家庭住址联系电话登记医生登记日期填表机构名称：　　　　　填表人：　　　附件2安宁市社区糖尿病患者健康档案姓名：编号：□□□□□□现在住址：联系电话：糖尿病管理分型：①Ⅰ型②Ⅱ型③妊娠期糖尿病④其他□一、基本情况1、民族：①汉②回③彝④苗⑤白⑥其它（）□2、文化程度：①小学以下②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□3、职业：①工人②农民③商业服