第1讲口腔检查与病历书写

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1、口腔检查与病历书写主要内容与重点一、设备与器械二、口腔检查前的准备※三、口腔检查方法（一）一般检查方法（二）选择性检查方法※四、病例书写方法及牙位记录法第一节：设备与器械1、常用设备油泵牙科椅电动牙科椅2、常用器械口镜、镊子、探针口镜（mouthmirror）镊子(pliers)a)夹住牙齿测定其动度b)去除腐败组织和夹取异物c)夹取敷料或药物叩诊检查探针(explorer)3、特殊检查常用的器械：咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪第二节检查前准备1、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；面罩护目镜goggle2、

2、手的消毒：3、医师和患者体位的调整：4、光源：一般检查方法（基本检查方法）第三节口腔检查方法（一）问诊（interrogation）是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。主诉：现病史：既往史：体格检查：初步诊断：辅助检查：确定诊断：治疗原则：处置：1、主诉（chiefcomplaint）：患者就诊的主要原因。主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间例：左上后牙疼痛3日右下后牙充填物脱落1日2、口腔病史：包括现病史和既往史（1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问

3、。（2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史1)疼痛的发作方式：自发痛和激发痛2)疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛3)疼痛的程度4)疼痛发作的时间和频率5）治疗对疼痛的影响3、全身病史（1）传染病史：（2）系统病史：①高血压、②先天性心脏病和免疫系统疾病、③糖尿病、④出血性疾病、⑤癌症（3）过敏史和用药史：（4）精神和心理病史：（二）视诊(inspection)用视觉对患者进行系统的诊查。视诊的方法首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。视诊的内容1)全身情况：2)口腔颌面部情况：3)牙齿和牙列：4)口腔软组织：视诊的内容牙齿和

4、牙列：牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。四环素牙畸形中央尖正中牙梅毒牙釉质发育不全冠折浅龋深龋继发龋楔状缺损死髓牙视诊的内容口腔软组织：牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变（三）扪诊(palpation)医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。扪诊的方法口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔；1、一般触诊2、“功能动度”检查3、“牙齿松动度

5、”检查牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度：0度同正常牙，无异常动度1度仅一个合位有异常动度2度两个以上合位有异常动度牙齿松动度(toothmobility)检查法牙齿松动度(toothmobi

6、lity)检查法方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。按不同的动度记录为：1、以牙冠松动方向计算Ⅰ°松动唇（颊）舌（腭）向松动；Ⅱ°松动唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中向松动；Ⅲ°松动唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中向松动与垂直向松动；2、以mm计算Ⅰ°松动松动幅度<1mmⅡ°松动松动幅度在1-2mm之间Ⅲ°松动松动幅度>2mm（四）探诊(exploration)利用探针检查和协助诊断的检查方法。探诊的方法医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手

7、指方可有灵敏的感觉；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。探诊的内容牙体探诊：牙周探诊：皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。探诊的内容：牙体牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。充填体边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。继发龋（五）叩诊(percussion)用口镜柄或镊子叩击牙齿，根

8、据患牙的反应来协助诊断的检查方法。叩诊的方法用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊垂直叩痛提示根尖周炎；水平叩痛提示根侧牙周