口腔检查与病历记

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1、口腔检查与病历记录王立新口腔学科介绍：口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。口腔修复学口腔正畸学其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。口腔科介绍现口腔科人员40多人其中医生28名护士13名技师2名配备标准的口腔门诊手术室、消毒室、模型室、技工室等科室内设治疗椅28台其中高档治疗椅1台并设单独VIP候诊区，数字化牙片影像系统进高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机，口腔显微镜等先进设备本次讲课目的：1.了解口腔检查器械及基本检查方法2.掌握口腔

2、科门诊病历书写的特点口腔颌面部检查一准备工作1.请患者上治疗椅,调节椅位2.要有整体观点,听取主诉和病史3.有充足的光线4.有顺序的查(先面部再口内),有重点的查5.操作轻柔二常用器械1.实物1~2套2.使用方法⑴口镜:反光和映像作用牵引口角、唇颊、压舌作用⑵镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊⑶探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物）探测牙周（牙周探针）三检查方法一)基本检查法：1.问诊1〉了解病因、发生、发展、诊治经过及过去健康情况2〉要重点突出、深入了解2.视诊1〉全身状况：神态、表情等2〉口腔颌面部情况a.主诉部位情况b.有顺序地全面检查α.颌面部:发育对称、畸形、肿胀皮肤面神经功能

3、涎腺β.口腔：牙齿排列及咬合关系牙龈状况粘膜（唇、颊、舌、口底等）涎腺导管口3.探诊：探针查4.叩诊：现正常牙，再患牙1〉垂直叩诊：根尖炎2〉侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症5.扪诊1〉牙松动度Ⅰ°＜1㎜1向移动Ⅱ°1~2㎜2向移动Ⅲ°＞2㎜3向移动2〉淋巴结触诊：部位、范围、大小、形状、硬度、压痛、活动度、热感等6.嗅诊：坏疽性牙髓炎―腐臭味7.咬诊：创伤牙合8.牙髓活力检查1〉冷测法：冰棒或冷水2〉热测法：热水或热牙胶3〉电测法二)辅助检查法：1.X线①牙片②其他：各平片、造影、CT、MRI2.局麻：确定疼痛部位3.穿刺：鉴别肿块内容物4.实验室检查：常规、生化等门诊病历书写1.总要求：

4、完整：几大项填全摘要：不繁杂准确：疾病描述2.特点：1〉处理：即治疗内容要详细记录2〉建议或治疗计划重要性法律文重要性件：纠纷事故的鉴定依据诊断依据治疗及手术记录科研资料保证治疗的连续性医疗质量的控制必要性医生应尽的义务保障医疗安全保护医生权益提高医疗质量（规范化操作）水平的表现、质量的保证、工作的证据病历是证据证明医疗行为是合法的证明医疗行为完成了告知义务证明医疗行为是符合规范的证明医疗行为是恰当的、并且努力减少损害相关法律中华人民共和国职业医师法第二十三条：….按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定处方管理办法

5、病历的定义依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发[2002]190号文件》病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历基本要求严肃对待、认真记录完整准确、层次分明清楚签名、承担责任一定形式、文字通顺文字工整、清晰易辨前后一致、符合逻辑基本格式常规资料主诉现病史既往史：可略检查诊断处理签名常规资料姓名性别年龄住址联系方式籍贯药物过敏史X线片号主诉记录来诊要求或症状用病人的语言不超过18个字要包含症状、部位、时间三要素有些主诉可不含发病症状或者时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状现

6、病史现在的病情针对主诉询问描述疾病的经过相关治疗经历既往史和家族史一般健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液疾病、癫痫手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史遗传家族史：口腔肿瘤、牙周病、发育性目前服用药物：例抗凝药检查以主诉为重点检查按照一定的顺序检查：先整体后局部（注意全身重症疾病）先颌面后口腔先牙体后牙周先主诉后其他注意常见病和多发病诊断主要诊断次要诊断可疑诊断或印象依据充分、名称正确三次就诊不能确诊应及时请上级会诊会诊个人不可能全能会诊转诊应为常规科内会诊或院内会诊院外会诊或国际会诊会诊是提高能力的重要途径治疗计划按病情缓急全面制定治疗步骤确定每次工作

7、的内容确定疗程及治疗周期必要时附图表显示简明治疗方案告知并取得患者或其监护人（儿科）的书面同意（签字）知情权患者的权利医方的义务包括病情、医疗措施、医疗费用、医疗风险等纠纷率：美国16%德国10%中国1%处置记录牙位记录：7AABCD治疗经过记录：所采取详细治疗步骤及处理所用药品记录特殊检查记录按照临床技术操作规范完成治疗过程疑难病治疗超过疗程及时请会诊处置建议预约复诊日期复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并征求患者同意下一步需做的治疗和其他辅