浅谈从瘀论治小儿肺炎

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浅谈从瘀论治小儿肺炎山东省安丘市妇幼保健院262100【中图分类号1R473【文献标识码】A【文章编号12096-0867(2016)15-127-011肺炎血瘀证的基础肺主气，司呼吸，外合皮毛。肺与自然界息息相关，易受外邪侵袭。肺不耐寒热，故有娇脏之称。肺朝百脉，且主一身之气，肺的功能正常，气的各种功能才能正常发挥，气机通畅则血流亦顺畅，即“气盛血流”、“气能行血”、“气行血行”、“气足血活”、“气通血流”之理。当各种致病因素作用于肺，使肺的生理功能发牛障碍、气不能正常运行时，血脉的正常循环就会出现瘀阻不畅，气滞血瘀，进而出现瘀血的证候。正如《医林改错》里指出的“血管无气，必停留而瘀”。从解剖牛理角度看，肺脏为微血管系统最丰富的器官，微血管的面积相当于肺泡面积的90%。肺的微循环成网状结构，全身血流经过它的“过滤”，肺的许多防御功能在很大程度上有赖于肺的微循环。在病毒、细菌侵犯人体时，其微血管受损，微动脉、微静脉痉挛，毛细血管通透性改变，微血栓形成等病理改变已有不同程度的存在，肺脏出现微循环障碍，血小板异常增高，肺炎早期血液即存在高凝状)O现代研究认为，祖国医学的“血瘀”即是血液循环障碍，尤其是微循环障碍。小儿的解剖生理特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等，这些特点使得肺炎病变过程中易发牛微循环障碍而出现血瘀的征象。从宏观的角度辨证，在临床上肺炎患儿可岀现如面色青灰，两额暗红,口周发青，口唇暗红或紫纟甘，皮肤发纟甘，腹部胁下痞块，呕吐物呈咖啡样，血样便，爪甲暗红或青紫，舌质暗红，或紫红，或青紫，舌下静脉曲张，脉涩或指纹青紫而滞。这些血瘀证候，常随着病情的加重出现动态变化，其表现的严重程度与病情的轻重相一致。从微观的角度看，微循环 障碍、血液流变学异常、血液黏稠度增高是形成血瘀证的重要病理基础，也是诊断血瘀证的实验室指标。阎田玉通过多次观察，一般肺炎早期微循环强烈收缩，可使血流完全阻滞；强烈收缩与扩张相交替，红细胞聚集成缗线状、不规则状，分为小颗粒流、大颗粒流、团絮状流，血小板形成栓子；在微循环障碍晚期，微循环速度极度降低，乳头下静脉极度扩张，并认为血瘀程度、病变程度、甲皱微循环均随病情好转或加剧而出现相应变化。刘振寰的观察结果表明：缺氧性紫组的肺炎患儿，甲皱微循环出现血色暗红，血流变慢，呈黏缓流，祥顶增宽，红细胞聚集成团，这种改变与紫纟甘的程度呈正比。在血液流变学方面，肺炎紫纟甘患儿的血浆黏度、低切全血浓度、红细胞聚集性均较无紫纟甘时升高。证实了这类患儿存在着高血黏滞综合征。从宏观和微观两方面辨证，可知小儿肺炎的病变过程中，血瘀证不一定非到心阳虚损的变证时才有，而是可以贯穿于肺炎的始终，只是有轻重程度的不同而已。这就为肺炎的活血化瘀治法提供了基础。2肺炎血瘀证的发病机理而根据现代研究，肺是唯一在体静脉和左心流出血管之间起滤过作用的器官,故为“毛细血管过滤器”。因此肺保证循环血液的清洁。肺内皮细胞含有丰富的纤维蛋白溶酶致活剂，可将纤维蛋白溶解原转变成纤维蛋白溶酶，此酶又可将纤维蛋白转变为纤维蛋白降解产物，因而肺除了能够自身清除血栓免于栓塞外，在控制血液凝固、保证血液循环畅行的全过程中也起着相当重要的作用。肺能贮存约占全身血液总量的10%,一旦肺脏有病，影响肺朝百脉、主治节的生理功能，那么肺的血液过滤功能、控制血凝功能、贮存血液功能及影响血管活性物质水平功能就会出现障碍。小儿肺炎，虽然由各种病原微生物感染所致，但由于病原体与机体免疫活性物质作用，产生渗出，腺体分泌亢进，肺通气及换气功能障碍，由于低氧状态刺激红细胞生成增多，纤维蛋白含量增加，红细胞表面电荷减少，导致血液黏滞性增加，流动性减弱而出现血瘀的病理状态。3肺炎血瘀证的治疗 由于肺循环功能与小儿肺炎吋形态学异常之间有很密切的关系，在小儿肺炎发病机理中存在着肺循环障碍的病理过程，即肺炎血瘀证的形成过程。故在肺炎的治疗中，应重视微循环的改善，运用活血化瘀法，选用适当的活血化瘀药进行治疗。现代药理研究证明，活血化瘀药具有通利血脉、促进血行、消散瘀血的作用。具体为：（1）活血化瘀药对循环系统有明显的作用，能调节全身或局部的血液循环，维持正常的循环功能。（2）有改善血液理化特性、调整凝血与抗凝系统的功能，能改善血液的“黏、聚、滞”状态，而具有抗凝、溶解血栓及防治动脉粥样硬化等作用。（3）能改善毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，抑制炎症反应，促进炎症的局部化和吸收，某些活血化瘀药还具有抑制细菌、真菌和病毒的作用。（4）能促进损伤组织的修复及细胞再生。（5）调节免疫机能，改善机体反应性。（6）能抑制肿瘤及组织异常增生，调节结缔组织代谢等。运用活血化瘀药进行治疗后，肺的微循环通过以下途径得到改善：（1）改善肺毛细血管血流灌注，有利于保持正常的通气/血流比值，减少生理分流，使血氧分压升高，减轻机体乏氧。（2）保护肺微血管内皮细胞，减少细胞因子的释放，减轻肺泡毛细血管膜的水泡裂隙损伤，保护毛细血管壁的完整，从而减轻肺泡水肿，纤维素渗出和出血，有利于气体交换。（3）减轻或防止肺微血管的栓塞，避免DIC的发生和发展，减少肺毛细血管的渗透性和阻力，减轻渗透性肺水肿，防止ARDS的发生。（4）清除肺泡内血细胞、纤维素和血浆蛋白凝聚物，恢复已损伤的表面活性物质，稳定细胞，改善呼吸。肺的微循环得到改善，则肺络宣通，气血畅行，肺部炎症减轻，从而促进肺功能的恢复。所以，治疗小儿肺炎，不可拘泥于一味从气分论治，因为在肺炎的病变过程中会出现血瘀证的病理过程，若此吋只用行气祛痰之品，则难以推动肺中之气滞和血瘀。故可加用活血化瘀之品，使血活气行，肺络通畅，气机宣通，瘀血得除，外邪得出，痰浊遂消。既能改善症状，又能使心血畅运而预防心阳虚衰之变证。肺主气，心主血，肺朝百脉，与心相通，共同推动血液循环。气滞血瘀，可使病情加重或影响疗效，临床早期使用活血化瘀药，可以促进炎症吸收，缩短疗程,提高疗效。医家关幼波指出：“在痰涎阻塞肺络的情况下，若单行祛痰之品，势必难以推动，加上活血药可使血活气动，再配 以宣肺的药物，可以达到气血畅行，脉络宣达，外邪随之而岀，痰浊随之而泄，邪去正复，咳喘自愈。临床上具体运用时，又要根据血瘀形成的不同机理和患儿的不同体质辨证论治，选用具体的治法。因风寒引起者，宜宣肺化瘀；因风热引起者，宜清肺化瘀；因痰瘀互结者，宜豁痰化瘀；因气虚致瘀者，宜益气化瘀；因血涩成瘀者，宜养血化瘀；因腑热成瘀者，宜泻腑化瘀等。然后再根据具体的治法而选用不同的方药。4结语总之，小儿肺炎只要病机符合血瘀证，或症、或舌、或脉稍有瘀血征象，即可大胆应用活血化瘀药，“但见一症便是，不必悉具”。但小儿脏腑娇嫩，形气未充，运用此法，中病即止，不可重用、久用，尤其是初生、体弱小儿，峻猛的破血行气之品，如三棱、莪术，更应慎用。