无创呼吸机的应用和临床护理

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1、无创呼吸机的应用及临床护理张丽2012-03-28什么是无创通气无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。无创呼吸机的基本工作原理吸气时呼吸机通过一定的高压力把空气压进人的肺部，呼气时机器给于较低的压力使人把CO2由口或鼻子从面罩上面的排气孔排出体外，从而完成一次呼吸。有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制无创通气的适应症(一)轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg无创通气的

2、适应症(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸无创通气的临床应用指征（1）慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的临床应用指征(2)有创与无创通气应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好无创人工通气的优点减少气管插管及其

3、合并症减少病者的痛苦（不适）无需用镇静剂正常吞咽/进食能讲话生理性咳嗽保留上气道加温、湿化和过滤功能可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞V60呼吸机绝对禁忌症缺少自主呼吸驱动不能维护

4、气道通畅或分泌物充分清洁存在胃内容物吸入危险急性鼻窦炎或中耳炎血压过低未经过治疗的百日咳流鼻血呼吸机通气模式S（自主呼吸模式）T（时间控制呼吸模式）S/T(自主/控制自动切换呼吸模式）PCV（压力控制模式）CPAP（持续气道正压）AVAPS(平均容量保证压力支持）PVA（成比例辅助通气模式）S模式1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。T模式1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。该模式是治疗呼吸衰竭的常用模式CPAP模式：是在有

5、足够自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的一种通气模式。PC模式：除触发有患者自己同时也可由机械外，其他工作状态同T模式。AVAPS：在S、T、S/T和PC模式中，附件模式。PAV模式：按照患者瞬间吸气力的大小，成比例地提供同步压力支持和帮助。呼吸机的参数设置IPAP是主要工作参数，设置原则是从低到高，逐渐上升，IPAP设置过高，初期患者不能接受，多数患者最好从12cmH2O开始逐渐增加，IPAP最高设置可达到21--30cmH2O。范围:4~40cmH2O（理想12~16cmH2O）初设:12cmH2O,逐渐升高.原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mm

6、Hg,SaO2＞90%呼吸机的参数设置EPAP也是重要工作参数，主要有利于预防肺泡萎陷和抵消PEEPi,设置原则是从低到高，可以从2—4cmH2O开始，逐渐上升，设置水平高低主要依据肺泡膨胀与PEEPi的高低作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4~8cmH2O呼吸机的参数设置EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O呼吸机的参数设置与呼吸频率（RR）和吸/呼(I:E)密切相关，设置和调整需要兼顾RR和I:E，此外，Ti主要是影响吸入氧气的分布和弥散，

7、设置于调整时，同时需要考虑缺氧的纠正情况。一般能维持较好的氧合状态，RR<16次/分、I:E为1:1.2或以上的Ti，就是比较适当的Ti。I:E调整范围一般是1:2.5-3吸气时间（Ti)：输送所需气体的时间呼吸机的参数设置吸气压力上升时间（升压时间）与Ti相仿，也是用来控制吸/呼（I:E）与改善氧合状况，设置时应兼顾氧气吸入和二氧化碳排出。范围1—5（1最快，常规选3）呼吸机的参数设置呼吸频率正常水平是12—16次/分，有气道阻力的患者，RR应尽可能的慢，甚至可低于10—12次/分；有严重肺顺应性下降