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援助申请表(精品)

援助申请表(精品)

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时间：2017-11-29

援助申请表(精品)_第1页
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1、援助申请表患者姓名性别年龄照片家庭住址联系电话监护人姓名与患者关系联系电话治疗情况病种病情初诊时间积累治疗时间申请理由我保证以上信息真实有效，否则自愿放弃参与此项援助的权利。申请人签名：年月日需附材料：县级以上贫困证明（表格填写完毕，请提交于在线医生，在线医生会及时向院方领导提交您的申请）

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