赫赛汀援助申请表

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1、项目联系方式援助热线：400-650-8196资料邮寄地址(只接收邮政特快专递)：北京市2258信箱中国癌症基金会赫赛汀®患者援助项目办公室电子邮箱：hpapcfc@163.com网址：www.cfchina.net.cn可至中国癌症基金会官网打印2014年12月患者资料打印流程：项目知情同意书申请声明项目申请信息表收入证明表首次赠药申请评估表用药记录一览表对于您的个人信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第

2、三方。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。对于您的个人信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进

3、行跟进和随访，将该信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。申请声明本人知晓，同意，并授权中国癌症基金会就本人提供的以上经济信息内容所作的调查进行核实。且本人已知晓任何有关以上内容的不实或隐瞒信息，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。如接受援助后，经查实，有任何信息不实或隐瞒，将取消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助，且中国癌症基金会将追回所赠药品，并保留追究法律责任的权利。患者可选择指定医院接受治疗，须本人亲自定期到选择的指定医院的指定医生处进行随访；本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，

4、不可代领药，每次申请周期的捐赠，最多捐赠不超过8支赫赛汀药物。援助的赫赛汀药品不可以转卖或赠与第三方，一经发现将立即停止援助。如果您终止治疗，无论任何原因，您或您的家庭成员都需将未曾使用的药品及领药手册退还给赫赛汀项目管理办公室指定的药品发放处。申请人签字（需有患者本人签字）填表日期本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。患者子女有子女无本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。本

5、单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。3本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。4本单位证明以上填写内容情况属实，如调查与所填内容不符，本单位愿意承担由此带来的所有后果。患者用药满5支，医生填写后，由患者快递到项目办公室患者赫赛汀用药记录一览表用药日期用药剂量(mg)剩余药量(mg)是否过期是否浪费指定医生盖项目专用章：指定医生/授权医生签字：