天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表

《天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、天津市滨海新区大港特种设备作业人员（复审）申请表姓名性别（近期二寸正规免冠白底彩色照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目(代号)证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理领证手续：þ是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历年月至今在从事相关辅助工作。安全教育和培训情况年月参加了“天津市滨海新区大港质量技术培教中心”举办的特种设备安全教育及培训。复审资料þ照片（近期2寸彩色照片，3张）þ《特种设备作业人员证》（原件）þ持证期间安全教育和培训证明þ持证期间从事该持证项目的证明þ没有违章作业等不良记录的证明þ体检证明þ身份

2、证明（复印件)□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者以上次复审以来的用人单位出具。注明：传真纸盖章无效！证明于年月至今在本单位从事特种设备“”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，满足其申请复审项目的作业需要。特此证明！单位（公章）年月日注明：传真纸盖章无效！特种设备作业人员考试体检表姓名性别二寸彩色白底照片身体状况身高视力左右辨色力听力左右血压医院盖章年月日心

3、肺其它疾病及缺欠医生签章注明：传真纸盖章无效！