医疗文书考核奖惩细则

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1、重庆二郎医院医疗文书考核奖惩细则目项值分病案首页分O11rt0『-IsCPK4/nn,cq、A*TV—J/列4.类5.o6>s逐7.况8.数写9^应按-院的全排分写CV种情次填—医毒歸次确填HC品际功况制10口空页首52.53X35S26.22&或29.2、O1X、IXIX2條填23V厶2、41A2、51A11、61521A19.5喩填22首名、签22师2入院记录21+U2必湫2)位能时—R诉二一3>5、4211病程记录25分质、程度及

2、病悄变化的发展悄况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴別诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检査、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、人小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，耍求巫点突岀、层次分明、概念明确、运川术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与木病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜

3、好、接触过敏史。婚姻史（女病人应冇月经史、已婚者应冇婚育史）。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检査：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；冇专科或重点检查。特別对诊断冇关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）査房发现入院记录与查房内容冇差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。（2）次要诊断（包括并发症）。（3）待诊或诊断不肯定者应冇

4、修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。9、再次入院记录注明木次住院次数，按再次入院记录要求书写。10、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。为能力的患者填写为病史陈述者6、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原1大1、诱因记述不清楚或冇缺陷37、发病后院外检查诊治情况记述不详细28、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断冇关的阳性或阴性资料39、无既往史或与主要诊断相关的内容记录冇重要缺欠

5、210、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重耍缺欠211、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有垂要缺欠212、无家族史或与主耍诊断相关的内容记录有重要缺欠213、无体格检查或查体遗漏主耍阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4M、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠315、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确，无入院就主要辅助检查报告单复印件316、无入院初步诊断L017、入院初步诊断冇更改而无修正诊断或修正诊断错谋L□18、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期219、入院

6、初步诊断主次顺序错谋或次要诊断有重耍遗漏220、入院记录无书写医师签名221、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期41、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录10（乙级病历）2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录10（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依10（乙级病历）2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检査计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断

7、，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一•般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，毎日均应冇记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。5、重耍治疗的名称、方法、疗效及反应，1R要医嘱的修改及其理山要冇记录。6、冇创检查与治疗应冇本人或家屈签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等

8、），均应有记录。7、入院三天内应育上级医生懣见，病程记录要及时反映上级医师査房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见,能反映三级医师杳房意见。8、长期住院病人每月应写-•次阶段小结。9、治疗用药或于术适应症选择介理。10、更改重耍医嘱耍记录原因。11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的