小儿神经系统疾病

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1、小儿神经系统疾病温州医科大学附属杭州市儿童医院李光乾化脓性脑膜炎病毒性脑炎热性惊厥内容化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是由化脓性细菌（bacteria）引起的急性脑膜炎症；是小儿，尤其是婴幼儿常见的中枢神经系统（CentralNervousSystem，CNS）感染性疾病定位：CNS，以脑膜为主定性：细菌性、感染性疾病发生率：婴幼儿居多（尤1岁左右）；5岁内占90%以上概述临床表现为发热、畏寒、头痛、呕吐、惊厥和意识障碍，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈脓性改变有较高的病死率及神经系统后遗症概述2/3以上由脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起；不到1/3由其他[Gˉ杆菌（大肠

2、杆菌），金黄色葡萄球菌，B组-β溶血性链球菌]化脓细菌引起原发和继发性免疫缺陷病者，易发G-杆菌和金黄色葡萄球菌我国很少发生B组β溶血性链球菌颅内感染致病菌致病菌病原菌与年龄有关＜2月G¯杆菌，金葡菌，β-溶血性链球菌多见；新生儿期尤其以大肠杆菌第一位2月-12岁＞12岁流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，3岁后金葡菌有增多脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主季节因素：一年四季均有肺炎链球菌冬春为多流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌致病菌春秋多见入侵途径血行（最常见）致病菌大多经上呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜直接或蔓延中耳炎、乳突炎、皮肤窦道、脑脊膜膨出或头颅骨折时细菌直接蔓延到

3、脑膜所致机体防御能力低下脑脊膜膨出脑脊膜膨出皮肤窦道脑膜炎症（充血、炎性渗出）脑室膜炎脑积水颅N、运动N和感觉N可累及血管壁坏死或闭塞性小血管炎脑梗塞弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿病理多种炎症相关细胞因子细菌毒素细菌感染化脓性脑膜炎：CT平扫（A图）示两侧颞后枕部边界模糊的稍低密度区。增强（B图）后示两侧颞后枕部低密度区无明显强化，邻近脑组织脑回状强化。化脓性脑炎:CT增强扫描示右顶枕部不规则低密度灶，不强化，两侧脑室扩大。急性或亚急性发病临床表现典型临床表现感染中毒和急性脑功能障碍症状脑膜刺激征颅内高压症状感染中毒和急性脑功能障碍症状表现有发热、畏寒、全身不适、烦躁不安、进行性

4、意识障碍、部分出现惊厥小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等瘀斑、瘀点和休克甚至弥散性血管内凝血（DIC）：常见于脑膜炎双球菌感染临床表现脑膜刺激症状颈强直最常见；Kerning征和Brudzinski征阳性但在婴幼儿或病情严重者则此征可不明显是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征颅内高压症头痛、呕吐是最早期和最常见的症状，可伴有头昏、眩晕、脉缓和血压升高；严重者可出现抽搐和意识障碍；甚至可形成脑疝而死亡婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿，晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的

5、堵塞和粘连引起脑积水所致临床表现局灶性神经症状表现为上睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹、耳聋、失语、偏瘫、偏盲、感觉障碍等，有些病人可引起局限性和全身性癫痫发作是由于脓性渗出物在颅底的沉积和（或）形成脑脓肿及脑血栓形成，产生颅神经麻痹和局灶性脑实质坏死、软化临床表现新生儿及＜3个月的小婴儿表现多不典型主要差异在：①体温②颅内压增高可不明显：前囟饱满与张力增高、头围增大等③惊厥可不典型④脑膜刺激征不明显临床表现脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）检查可确诊压力↑、外观混浊、Wbc↑↑，常在1000×106/L以上，以中性为主糖显著减低，常低于2.2mmol/L；蛋白

6、质含量↑，多在500mg/L以上CSF常规涂片检查和培养可进一步明确病因可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对CSF进行病原学检测实验室检查其他周围血白细胞数增高、分类中性增高血培养血清降钙素原＞0.5ng/ml提示细菌感染皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一实验室检查头颅MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施增强的意义神经影像学硬脑膜下积液或积脓发生率约30～60%，加上无症状者可高达80%；1岁以内流感嗜血杆菌脑膜炎较多见临床表现：（1）化脑在有效治疗48～72小时后，体温不退或热退数日后复升（2）病程中出现进行

7、性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等并发症和后遗症硬脑膜下积液或积脓诊断：颅透光检查、CT扫描、硬膜下穿刺（正常情况下硬膜下积液<2ml，蛋白质定量<0.4g/L；并发硬膜下积液时，液体量增多，少数可呈脓性积液应作常规检查及涂片找菌）发生机制：①血管通透性增加；②桥静脉炎并发症和后遗症颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿；是造成严重后遗症的重要原因；病情危重，治疗困难，病死率和致残率高临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊