外科微创封堵治疗先心病的陷阱和应对策略—修改版本

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1、外科微创封堵治疗先心病的陷阱和应对策略兰州大学第二医院心脏外科吴向阳先心病外科微创封堵—发展现状先心病外科微创封堵的“诞生”1.现代微创外科发展理念的转变和需求。2.外科手术与内科介入的技术优化，也是Hybird时代和微创心脏外科的组成部分。3.心脏外科历史性变革，脱离体外循环达到真正意义的心脏微创。4.中国学者在国内外积极的交流和推广。先心病外科微创封堵的“现状”1.国内60家医院开展此项技术（2016年统计）。2.国外大的心脏中心列为常规手术（德国慕尼黑心脏中心、俄罗斯梅沙尔金心脏中心于2012和2013年先后成为中国以外的两大心脏中心率先开展

2、先心病外科微创封堵的医院）。3.国内外专家将技术不断改进和创新，创造出各种衍生技术（如胸腔镜辅助经胸封堵和不同手术切口入路的外科封堵）。4.此项技术学习曲线短，容易掌握，国内外涌现出大批年轻的心脏外科医生学习并交流经验。5.开启心外科微创器材盛兴的局面。先心病外科微创封堵—前景和弊端先心病外科微创封堵的“前景”1.随着操作规范和技术指南不断完善，此技术将惠及更多患者。2.此技术可部分代替常规开胸手术。3.促进医疗微创器材的研发和改革。4.促进Hybird技术的发展。先心病外科微创封堵的“弊端”1.无限的、盲目的扩大适应症。2.医疗过度：对无症状或无

3、血流动力影响的ASD、VSD和PDA过度干预，甚至出现低龄低体重患儿心脏内植入多个封堵器现象。3.心脏内科和心脏外科“抢患者”现象丛生。4.外科微创封堵出现“遍地开花”现象，无严格的质量把控。先心病外科微创封堵的“瓶颈”1.TEE及探头的阻碍。2.外科医生和超声医生的协作。3.心外科发展平台。4.医院、学系或中心管理理念。1.年龄可小至3月。2.角度好，容易完成，不受年龄、体重计外周血管限制，可完成更大的缺损封堵。3.无需射线及造影剂。4.术中实时食道超声监测，有问题及时终止，及时转常规手术。5.一次麻醉，两手准备。先心病外科微创封堵—优势内科介入

4、1.学习曲线短。2.无需体外循环和输血。3.创伤小，术后并发症低。4.切口美观。5.ICU滞留时间和总住院时间短。6.节约大量医疗资源（如血制品）。开胸手术VSVS1.年龄可更小。2.角度好，容易完成，不受年龄、体重及外周血管限制3.可完成更大、更复杂的缺损封堵。4.无需射线及造影剂。5.术中实时食道超声监测，有问题及时终止，及时转常规手术。6.一次麻醉，两手准备。VS先心病外科微创封堵—并发症死亡心包填塞封堵器脱落或封堵器移位房室传导阻滞、束支传导阻滞心律失常：早搏、房速、室速、房颤等瓣膜损伤（AV，MV，TV）肺栓塞活动性出血：乳内动脉或静脉出

5、血室间隔穿孔主、肺动脉夹层溶血股动-静脉瘘或假性动脉瘤股动、静脉血栓导管打折/断裂上述问题一旦发生，常使医生及患者追悔莫及可供封堵的患者病情大多较轻，上述并发症都偏重常规手术已很成熟，上述问题的发生率已很低先心病外科微创封堵—潜在问题医疗不良事件的发生，部分为医疗官司部分单位进展缓慢，甚至暂时停止该技术与传统手术相比，先心病外科封堵术有着巨大的优势但若不足够重视、冒进，则可能出现严重后果故主张“安全稳步的推进先天性心脏病的外科封堵术”陷阱：心脏破裂或心包填塞预防策略：1.导引钢丝先通过缺损、再经导引钢丝植入鞘管的方法较为安全，任何时候有阻力时不能用

6、暴力强行通过。2.不能仅凭超声图像判断鞘管位置，因为超声图像是切面，只能探测到该切面的导管部分。再深入鞘管，若不改变超声切面，探测到的图像是不会改变的。3.对于房、室间隔缺损，鞘管进入缺损后会有红色血液喷出。4.在房、室缺损封堵的过程中，若超声示鞘管已通过缺损，但其内无红色高压血液喷出，导引钢丝探试有阻力，为鞘管太深顶到左房或左室壁的结果，切记不能再深入鞘管，可适当退鞘管。陷阱：心脏破裂或心包填塞应对策略：1.经胸封堵后常规置入8F猪尾巴引流管，便于术后观察引流情况。2.若判断为活动性出血，可紧急床旁或手术室开胸。3.术中心脏破裂，需要体外循环下修

7、补破口，并同期修补缺损。陷阱：封堵器脱落或移位原因：1.边缘无法达到封堵要求2.缺损太大3.选伞太小4.伞放置位置不理想预防：1.TEE探测缺损类型、边缘情况。2.封堵器位置或形态不良，意味着有脱落风险，需努力使封堵器位置正常，多次行推拉实验，测试稳定程度。3.选伞合适4.保险丝技术5.不可报侥幸心理陷阱：封堵器脱落或移位应对策略：1.明确封堵器在哪里：心内、肺动脉、胸降主动脉。2.及时处理，可先在介入下抓捕，切记暴力，防止血管损伤。3.开胸手术，必要时切开大血管取封堵器，或介入与外科协作取出。陷阱：房室传导阻滞或束支传导阻滞原因：1.暴力操作2.

8、选伞太大3.位置不良应对策略：出现左束支传导阻滞、II度或II度以上房室传导阻滞，可收回封堵器并处理观察，若上述情况消失，