复杂腹腔感染诊断与治疗策略分析

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1、复杂腹腔感染诊断与治疗策略腹腔感染定义（Intra-abdominalInfections）狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿广义：腹腔感染（Intra-abdominalInfections）包括了腹膜腔感染、腹腔脓肿、相对少见的腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿。腹膜炎最常见，因此文献中及临床工作中，常把腹腔感染与腹膜炎两个名词混用，但腹膜炎与腹腔感染还是有区别的。有些腹膜炎，例如化学性腹膜炎，并不存在细菌或真菌感染；而局限良好的腹腔脓肿和腹膜后感染，称为腹膜炎是不妥

2、当的。腹膜炎原发性自发性细菌性腹膜炎继发性肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起第三型原发或继发48h治疗后持续发展的重症腹膜炎按感染发生范围可分为局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎按感染发生地点可分为：社区获得性腹腔感染——多数腹腔感染是在社区环境下获得的医院获得性腹腔感染——腹部手术后发生或其他医源性因素引起的腹腔感染社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口

3、瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌按感染的性质可分为：细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等按疾病的严重程度可分为：轻度腹腔感染（腹腔炎症较局限，发病在12h以内）中度腹腔感染（弥漫性腹腔感染，发病12

4、～48h，有一般的脓毒症状）重度腹腔感染(弥漫性腹腔感染，发病>48h，有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍)亦可用APACHEⅡ来评价腹腔感染的严重程度根据术后是否需要使用抗菌药物分为单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物，手术后不需要进一步使用抗菌药物，如化脓性阑尾炎；复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物治疗残余感染，如阑尾脓肿或阑尾炎伴穿孔的腹腔感染；腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎复杂腹腔感染严重腹腔感染第三型腹膜炎在某些患者，尤其是一般状况比较差、

5、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者，主要是继发性腹膜炎经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状反复发作，形成顽固性腹腔感染，称为第三型腹膜炎（tertiaryperitonitis),通常表现为腹部蜂窝织炎和散在性多发小脓肿。特点:医院获得性感染多为耐药菌可能为肠道菌群易位复杂腹腔感染(cIAI)的定义复杂腹腔感染(ComplicatedIntra-abdominalInfections)：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，如空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后致腹膜

6、炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗范畴腹腔中空脏器穿孔、损伤脓肿形成严重腹腔感染伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染cIAI死亡率较高，与感染部位密切相关WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37胆道系统(50%)胃/十二指肠(21%)大肠(45%)小肠(38%)阑尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔内各器官感染相关死亡率各不相同(%)消化道不同部位常见菌群腹腔感染的治疗原则复苏处理

7、感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控腹腔感染的外科处理切除或引流感染源消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超导引的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法腹腔感染应用抗菌药物的目的清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI表1推荐强度和证据质量等级证据类型推荐强度A级良好的证据支持推荐B级中度的证据支持推荐C级微弱的证据支持推荐证据质量Ⅰ级证据源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果Ⅱ级证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验;队列研究或病例对照研究(最好多于1个中心)

8、;多时间序列研究;或非对照研究的戏剧性结果Ⅲ级证据源于专家的临床经验,描述性研究,或专家委员会的报告指南根据感染的严重程度分别对治疗提出建议。严重程度主要根据患者的年龄、生理状况和基础情况进行评分,但是,对于每例患者,临床的判断与评分系统同样可靠。高危患者,感染可能更严重,治疗失败的可能性更大。表2腹腔内感染灶治疗失败的原因初始干预延迟(>24h)病情严重(APACHE评分>15分)高龄存在合并症及器官功能不全低