复杂腹腔感染的诊治策略

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1、复杂腹腔感染的诊治策略社区获得性感染化脓性阑尾炎、阑尾脓肿消化道穿孔并腹膜炎医院获得性感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染手术部位感染通气相关肺炎导管相关感染4定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicatedintra-abdominalinfectionextendsbeyondthehollowviscusoforiginintotheperitonealspaceandisassociatedwitheithera

2、bscessformationorperitonitis处理原发病灶的局部处理；抗感染药物的使用；复苏及脏器功能支持。Johnetal.SurgClinNAm89.2009:421–437复杂腹腔感染弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔（24h未手术者）外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）非外伤性小肠结肠穿孔腹腔脓肿和腹膜后脓肿腹部手术后腹腔内感染术后吻合口瘘合并腹腔感染胰腺炎合并感染复杂腹腔感染的临床表现继发性腹膜炎或腹腔脓肿脓毒症严重脓毒症脓毒症休克多器官功能不全或衰竭SIAI的常见病因（一）吻合口瘘黄家驷外科学(第六版)严重腹腔感染概念严重腹腔

3、感染(SIAI)是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。SepsisSIRSplusDocumentedInfectionSevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandhypotensionDespiteadequateressucitationSIRS-atleast2ofthefollowings：T>38°or<37°CP>90beats/mi

4、nRR>20breaths/minWBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992第三型腹膜炎定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。SIAI的临床特点进行性脏器功能障碍持续性腹腔或腹膜后广泛感染大多起病急、发展快、变化多、病情重死亡率高达5%-50%常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔

5、或腹膜后脓肿，如：重症胰腺炎合并腹腔感染空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed腹腔感染的发病率在增加弥漫化脓性腹膜炎阑尾周围脓肿复杂腹腔感染诊治指南严重脓毒症与脓毒症休克指南感染源控制sourcecontrol复苏可以很成功脏器功能支持水平可能很高但作用有限因为病因治疗（感染源控制）是决定性的腹腔感染的感染源控制坏死性筋膜炎的治疗复苏与器官功能支持的目的促进病人的直接恢复大手术、创伤术后、感染源控制手术后或暂时恢复，赢得病因治疗的机会腹腔感染皮肤软组织感染有计划多次剖腹术SIRS期：

6、体温、心率、WBC、呼吸率CARS期（代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低CD8>CD4,TH1TH2MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限感染源控制措施IAI感染源控制原则尽早介入的原则损伤控制的原则控制、去除感染源引流、更换引流适度清创腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管确定性手术感染源控制措施腹腔冲洗100ml/kg-200ml/kg物理减菌减少坏死组织和种种炎性介质广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散抗休克作用腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹腔冲洗无法清除干净坏死组织但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、呼吸功能较大，需要机械通气、床旁血液透析组织愈合与营养支持

7、？引流方式的改进引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流被动引流主动引流主动引流也要注意引流管的选择滴水双腔负压吸收管----（黎氏）双套管微创的理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能适用：单发脓肿、高危人群限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株对策：PAD+合理抗菌药物使用开放引流减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织彻底及时止血及时发现肠外瘘等并发症创伤大、并发症相对多微创引流损伤控制原则途